屈宗斌，唐剛健，柴晟，肖楊

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院 骨一科，廣西 桂林 541000）

隨著人口老齡化加快，就診率及疾病診斷率均提高，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）越來越多地得到明確診斷與治療。相對于年齡低于65周歲、內(nèi)側(cè)間室磨損嚴重、外側(cè)軟骨保護完好、且交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶保留完整的患者，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)因其保留骨量豐富、創(chuàng)傷小和不破壞前交叉韌帶等優(yōu)勢，成為治療的常規(guī)首選方案[1]。單髁置換術(shù)需要掌握嚴格的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中精細化操作以提高手術(shù)效果，延長假體使用期及關(guān)節(jié)壽命。對于內(nèi)側(cè)間室OA的病例，術(shù)前雖然進行了詳細的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片、軸位片、全長位片、應(yīng)力位片及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的檢查，但在所有單髁置換術(shù)中，還是會發(fā)現(xiàn)包含有外側(cè)半月板或軟骨的損傷，此時是繼續(xù)進行膝關(guān)節(jié)單踝置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治療，還是更換為全膝關(guān)節(jié)成型術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）治療，目前尚無定論。本研究對本院2016年1月－2018年1月行關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)的患者作回顧性分析與討論，評估關(guān)節(jié)鏡檢查，并體會外側(cè)半月板修整在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)中的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 基本資料選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院骨科2016年1月－2018年1月行關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)的患者36例（36膝）。其中，男11例，女25例，年齡50～67歲，平均57.6歲；體重49～72 kg，平均61.6 kg；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為22～28 kg/m2，平均26.1 kg/m2。左膝13例，右膝23例，術(shù)前均診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA。所有患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片、軸位片、全長位片、應(yīng)力位片及MRI的檢查，必要時加做三維CT。

1.1.2 臨床癥狀及體征術(shù)前檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛36例，合并外側(cè)壓痛4例，髕股研磨試驗陽性6例，內(nèi)側(cè)麥氏征陽性27例，外側(cè)麥氏征陽性3例，前抽屜試驗、Lachman試驗和側(cè)方應(yīng)力試驗均陰性。

1.1.3 納入標準依照牛津膝單髁置換手術(shù)指征[2]：①疼痛嚴重，經(jīng)保守治療無效，需行關(guān)節(jié)置換；②內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨全層缺損；③外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨正常；④術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、內(nèi)翻畸形小于15°，并且內(nèi)翻畸形在屈曲20°位可被手法糾正；⑤交叉韌帶、側(cè)副韌帶功能完整；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常；⑥非感染性關(guān)節(jié)炎和免疫性關(guān)節(jié)炎。所有病例均符合納入標準，擬行UKA，若術(shù)中關(guān)節(jié)鏡所見不符合納入標準，則改為全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一位具有多年關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師完成。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，取單髁手術(shù)體位，膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，在髕骨下緣水平線與單髁手術(shù)入路的交點處，做一0.5 cm的關(guān)節(jié)鏡通道，置入關(guān)節(jié)鏡，依次檢查內(nèi)外側(cè)及髕下間室軟骨情況，觀察半月板及前后交叉韌帶的完整性，然后建立前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，用探鉤探察前交叉韌帶的功能完整性，檢查外側(cè)半月板及脛骨、股骨軟骨面磨損情況，清除關(guān)節(jié)游離體、增生滑膜，用刨刀和藍鉗修整磨損、撕裂的外側(cè)半月板，或先天性盤狀半月板。

延長內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，做內(nèi)側(cè)單髁縱行切口長約6.0 cm，切除部分髕下脂肪墊，鑿除股骨內(nèi)髁內(nèi)外緣、髁間窩和脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣骨贅，切除內(nèi)側(cè)半月板。髁間窩前內(nèi)側(cè)角前方1.0 cm處安裝股骨髓內(nèi)定位桿，將脛骨截骨導(dǎo)向器近端置于脛骨平臺前緣，導(dǎo)向器導(dǎo)桿與脛骨長軸平行，截除磨損的內(nèi)側(cè)脛骨平臺。插入脛骨試模假體，安放股骨鉆孔導(dǎo)向器，股骨鉆孔；安裝股骨截骨模塊，切除股骨后髁，球形股骨髁磨鉆處理股骨髁遠端。平衡屈曲和伸直間隙，脛骨開槽，安裝脛骨和股骨試膜假體，插入半月板襯墊試樣，通過膝關(guān)節(jié)完全的伸屈運動判斷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。沖洗骨面，骨水泥固定脛骨和股骨假體，膝關(guān)節(jié)屈曲45°至骨水泥凝固，最后安放合適厚度的半月板假體。沖洗傷口，術(shù)中出血少無須放置引流管，關(guān)閉切口。雞尾酒切口周圍注射止痛氨甲環(huán)酸，關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注止血。術(shù)后48～72 h常規(guī)抗感染，術(shù)后第2天開始常規(guī)抗凝，術(shù)后即可指導(dǎo)患者術(shù)肢功能鍛煉，術(shù)后6 h或2 d患者下地活動。

1.3 臨床療效觀察

所有患者術(shù)前術(shù)后采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS）評估膝關(guān)節(jié)功能，疼痛療效判定采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片及雙下肢全長位片觀察假體安裝位置、穩(wěn)定性及下肢力線，負重位片評估膝內(nèi)翻角。術(shù)后隨訪3～6個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示；術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分比較，采用配對t檢驗，以雙側(cè)檢驗P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例病例關(guān)節(jié)鏡檢查半月板修整時間（10.3±3.1）min，單髁置換時間（40.5±5.2）min，均未輸血、留置引流管。術(shù)后影像學(xué)顯示假體位置良好。無關(guān)節(jié)感染、靜脈栓塞、脂肪栓塞和肺栓塞等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪3～6個月，平均5個月。36例膝內(nèi)側(cè)OA病例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，根據(jù)SFA軟骨退變分級標準[3]，鏡下所有關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室呈Ⅲ～Ⅳ度退變，內(nèi)側(cè)半月板全部有磨損撕裂，外側(cè)半月板17例存在部分磨損，3例外側(cè)半月板紅區(qū)部分撕裂，但關(guān)節(jié)軟骨磨損小于Ⅱ度，予以Fast-fix半月板縫合器縫合，2例病例因外側(cè)半月板撕裂合并股骨外側(cè)軟骨Ⅱ～Ⅲ度損傷、1例前交叉韌帶部分撕裂，從而改行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形均得到緩解，關(guān)節(jié)活動度良好。術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛VAS（7.1±1.0）分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS（1.2±0.6）分。膝關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前平均（60.3±5.1）分，術(shù)后（91.1±3.2）分，手術(shù)前后HSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=30.13，P=0.002）；術(shù)前平均關(guān)節(jié)活動度（105.3±5.6）°，術(shù)后平均關(guān)節(jié)活動度（116.2±4.2）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.29，P=0.004）；術(shù)前負重位內(nèi)翻角（12.3±3.0）°，術(shù)后（3.5±2.1）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.35，P=0.003）。典型病例見附圖。

附圖 手術(shù)前后影像學(xué)檢查及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡所見Attached fig.Imaging examination before and after surgery and intraoperative arthroscopic findings

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA的主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨的退變和骨贅的增生，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，影響關(guān)節(jié)功能及日常生活。研究[4]發(fā)現(xiàn)，正常膝關(guān)節(jié)在屈曲過程中，關(guān)節(jié)表面應(yīng)力會隨著屈膝角度而增加，并主要集中在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)表面，這也說明膝關(guān)節(jié)OA退變中以內(nèi)側(cè)間室為多的原因。近年來，隨著國內(nèi)膝關(guān)節(jié)單髁置換的大量運用與報道，表明了單髁置換術(shù)創(chuàng)傷小，保留骨量多，本體感覺好，出血少，并且恢復(fù)快[5]。但是單髁置換術(shù)的適應(yīng)證狹窄，要嚴格把控適應(yīng)證，才是保證一個單髁術(shù)后效果優(yōu)異的先決條件。要保證一個單髁手術(shù)的成功，需要外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨正常，術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、內(nèi)翻畸形小于15°，并且內(nèi)翻畸形在屈曲20°位可被手法糾正，交叉韌帶、側(cè)副韌帶功能完整。在臨床當中，雖然有術(shù)前MRI來評判半月板、前交叉韌帶和關(guān)節(jié)軟骨的情況，但是MRI是分層掃描，診斷準確率只有73%左右[6]，難以診斷隱蔽的低信號半月板、韌帶和軟骨損傷。

早期單髁置換失敗的主要原因是手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗不足、適應(yīng)證把握不當。有限的切口并不能有效顯露外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)。近年來，隨著單髁置換術(shù)質(zhì)與量的提高，手術(shù)適應(yīng)標準已經(jīng)不再局限于以往的經(jīng)典標準，對于髕股關(guān)節(jié)退變、對側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨退變不再是絕對適應(yīng)證，小于Ⅱ度的軟骨退變及外側(cè)半月板都可以通過關(guān)節(jié)鏡探察清理，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療，可以直觀地探察髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室。關(guān)節(jié)鏡視野大，可以發(fā)現(xiàn)隱藏的外側(cè)半月板損傷、軟骨損傷、部分前交叉韌帶撕裂不穩(wěn)，從而為改行全膝關(guān)節(jié)置換提供依據(jù)。

本研究所有36例病例均聯(lián)合使用關(guān)節(jié)鏡探察，關(guān)節(jié)鏡探察清理、半月板修整時間約為10 min，未明顯增加手術(shù)時間。鏡下所有關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室呈Ⅲ～Ⅳ度退變，內(nèi)側(cè)半月板全部有磨損撕裂，符合術(shù)前X片、MRI診斷結(jié)果。外側(cè)半月板17例存在部分磨損毛糙，經(jīng)過刨削打磨，使其形成正常半月板形狀，防止因繼發(fā)外側(cè)應(yīng)力的增加導(dǎo)致半月板損傷，引發(fā)關(guān)節(jié)絞鎖和外側(cè)疼痛。關(guān)節(jié)滑膜的清理可有效改善術(shù)后關(guān)節(jié)滑膜炎癥。3例外側(cè)半月板紅區(qū)部分撕裂，但關(guān)節(jié)軟骨磨損小于Ⅱ度，予以Fast-fix半月板縫合器縫合，術(shù)后1個月隨訪，結(jié)果良好。2例病例因外側(cè)半月板撕裂合并股骨外側(cè)軟骨Ⅱ～Ⅲ度損傷、1例前交叉韌帶部分撕裂，改行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。所有病例經(jīng)過3～6個月隨訪，均取得滿意效果。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下肉眼所見證明，術(shù)前僅僅依靠X線片和MRI是不能百分之百有效診斷外側(cè)間室結(jié)構(gòu)是否完整，MRI的敏感性低、覆蓋遮擋，或術(shù)前讀片經(jīng)驗不足，都是遺漏外側(cè)間室結(jié)構(gòu)損傷的原因。

本研究表明，單髁置換術(shù)前應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可有效觀察膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，為單髁置換提供證據(jù)支持的同時，可以處理外側(cè)間室的半月板、滑膜和游離體，有效改善外側(cè)間室的內(nèi)環(huán)境，減輕關(guān)節(jié)炎癥、卡壓和疼痛，達到進一步提高內(nèi)側(cè)單髁置換手術(shù)療效的目的。伴隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，能有效彌補單髁置換單純依靠臨床經(jīng)驗和影像學(xué)的局限性、片面性，能更好地規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證。對懷疑外側(cè)半月板損傷的患者，建議聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡檢查加半月板成形修補再行UKA治療。內(nèi)側(cè)單髁置換聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡檢查、半月板修整術(shù)具有以下優(yōu)勢：①同一體位，一次手術(shù)解決兩種問題，有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；②關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時間短，可基本控制在15 min以內(nèi)，不增加感染及術(shù)后肢體腫脹的風險；③減少患者二次入院機會，節(jié)約醫(yī)療成本，避免醫(yī)患糾紛。