鄭杰，蔣偉亞，趙嘉懿

（舟山醫(yī)院 骨科，浙江 舟山 316000）

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊類型，在我國(guó)和印度發(fā)病率較高，多見(jiàn)于兩輪機(jī)動(dòng)車交通傷[1]。對(duì)于完全骨折或伴移位的患者需及時(shí)復(fù)位骨折和內(nèi)固定，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，若治療不當(dāng)，往往會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和遠(yuǎn)期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。目前，手術(shù)治療PCL撕脫骨折的方式，以切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下縫線捆扎固定為主。但是，2010年HORAS等[2]報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下采用紐扣鋼板懸吊固定PCL撕脫骨折的技術(shù)，這一手術(shù)方式逐漸在世界各地被應(yīng)用。筆者在關(guān)節(jié)鏡下使用TightRope懸吊固定PCL撕脫骨折，取得較好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月－2017年10月本院收治的12例單側(cè)膝關(guān)節(jié)PCL撕脫骨折患者，依據(jù)WHITE等[3]提出的分型，骨折類型分為Ⅱ型和Ⅲ型。其中，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例；男8例，女4例；年齡27～53歲，平均38.7歲。致傷原因：6例騎電瓶車損傷，3例騎摩托車損傷，3例小型汽車交通傷。膝關(guān)節(jié)合并傷：半月板白區(qū)損傷4例，后外側(cè)復(fù)合體損傷1例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例。伴隨膝關(guān)節(jié)合并傷的病例術(shù)后均可早期被動(dòng)活動(dòng)度鍛煉，否則不予納入。受傷至手術(shù)時(shí)間7～15 d，平均9.6 d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患肢常規(guī)石膏托外固定、抬高患肢和低分子肝素針皮下注射預(yù)防靜脈血栓等對(duì)癥處理。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或靜脈麻醉。大腿近端上止血帶止血，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，常規(guī)建立高位前外側(cè)和高位前內(nèi)側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外側(cè)入路先行關(guān)節(jié)腔探查，若伴有半月板損傷則先行半月板成形術(shù)。關(guān)節(jié)鏡經(jīng)PCL和股骨內(nèi)側(cè)髁之間進(jìn)入后室，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立低位后內(nèi)側(cè)入路和高位后內(nèi)側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡從高位后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，刨削器經(jīng)低位后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入后室，清理PCL止點(diǎn)附近部分關(guān)節(jié)囊和滑膜組織，充分暴露骨折端。適當(dāng)伸直膝關(guān)節(jié)，在探針輔助下復(fù)位骨折塊。PCL定位器（Arthrex公司）角度設(shè)置為50°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入后室，用其頭端進(jìn)一步復(fù)位骨折塊并固定，尾端位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，切口約2或3 cm。導(dǎo)針經(jīng)定位器從脛骨前側(cè)打入，盡量從骨折塊中心穿出。移開(kāi)定位器，用4 mm空心鉆經(jīng)導(dǎo)針建立骨道，引導(dǎo)鋼絲或PDS線經(jīng)空心鉆進(jìn)入后室，然后用抓線鉗經(jīng)低位后內(nèi)側(cè)入路拉出。移開(kāi)空心鉆，兩塊TightRope（Arthrex公司）袢鋼板用4股5號(hào)Fiber Wire線串聯(lián)（圖1），一端通過(guò)引導(dǎo)鋼絲或PDS線拉入后室，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下拉緊脛骨側(cè)尾線，必要時(shí)用探針輔助復(fù)位骨折塊，然后脛骨側(cè)尾線打結(jié)固定。若伴有膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，則固定PCL撕脫骨折后再予處理。

圖1 TightRope懸吊固定裝置Fig.1 The suspensory fixation device of TightRope

1.3 術(shù)后處理及隨訪

膝關(guān)節(jié)用鉸鏈支具固定，盡早開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高和被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)。術(shù)后第3天鉸鏈支具0°位可扶拐下地，1周后開(kāi)始在支具保護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，3周內(nèi)被動(dòng)屈曲不能超過(guò)60°，3周后被動(dòng)屈曲逐漸增大，12周達(dá)到最大屈曲度。6周內(nèi)患肢部分負(fù)重，之后才能完全負(fù)重，保護(hù)性使用膝關(guān)節(jié)支具3個(gè)月。12周以后膝關(guān)節(jié)自由活動(dòng)，同時(shí)行力量鍛煉。

術(shù)后患者定期門診隨訪，了解膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和屈伸活動(dòng)度。術(shù)后10個(gè)月按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，判斷患肢整體功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均55.5 min。術(shù)后切口均i期愈合，無(wú)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征和感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。12例患者均獲隨訪，時(shí)間10～14個(gè)月，平均12.6個(gè)月，骨折均i期愈合，無(wú)進(jìn)一步移位。1例屈膝受限15°，無(wú)伸膝受限；2例后抽屜試驗(yàn)（+）。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前（45.6±6.3）分，術(shù)后10個(gè)月（87.8±4.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.04，P=0.000）。典型病例見(jiàn)圖2和3。

圖2 典型病例（左膝）Fig.2 Typical case（left knee）

圖3 典型病例術(shù)后10個(gè)月情況（左膝）Fig.3 Ten months after operation in typical cases（Left knee）

3 討論

筆者使用TightRope在關(guān)節(jié)鏡下懸吊固定PCL撕脫骨折取得滿意效果，在臨床實(shí)踐中易于復(fù)制此技術(shù)用于處理相似的病例。

盡管骨性撕脫只占所有PCL損傷的一小部分，但精確的復(fù)位是必須的，以使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常生物力學(xué)成為可能，防止進(jìn)一步的骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，且盡量防止半月板或韌帶修復(fù)的失敗。對(duì)于急性PCL撕脫骨折，若骨折移位不明顯可考慮保守治療。但是，對(duì)于骨折移位超過(guò)10 mm、后向不穩(wěn)超過(guò)2°的病例，需要手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療[4-5]。筆者認(rèn)為，WHITE分型中Ⅱ型和Ⅲ型[3]的PCL撕脫骨折需要手術(shù)治療，以保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前，內(nèi)固定PCL撕脫骨折最常用的內(nèi)固定工具是空心螺釘和縫線?？招穆葆敼潭夹g(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)于骨折塊較大的病例固定可靠。但是，螺釘切出和撕脫骨塊碎裂的風(fēng)險(xiǎn)較大[6]。關(guān)節(jié)鏡下縫線捆扎固定已經(jīng)被較多學(xué)者采用。然而，此技術(shù)需要在關(guān)節(jié)鏡下多次過(guò)線和建立兩個(gè)脛骨骨道，技術(shù)要求高。雖然單脛骨骨道技術(shù)已取得滿意效果，但是撕脫骨塊過(guò)大是其禁忌證，應(yīng)用范圍較窄[7]。

目前，治療PCL撕脫骨折的手術(shù)方式主要是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定，這兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)。因?yàn)镻CL在脛骨平臺(tái)的止點(diǎn)較深，同時(shí)緊鄰血管神經(jīng)組織，所以切開(kāi)手術(shù)精確復(fù)位撕脫骨塊較困難；術(shù)中分離牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，導(dǎo)致術(shù)后腓腸肌無(wú)力和術(shù)后殘留疤痕組織，均會(huì)影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[8]。相反，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中不干擾腓腸肌，關(guān)節(jié)囊清理的少且創(chuàng)傷小，術(shù)后疤痕組織形成亦少，從而術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響小；另一方面，關(guān)節(jié)鏡術(shù)中可以探查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)的半月板、軟骨和其他韌帶損傷，同時(shí)術(shù)中可以相應(yīng)處理[9]。然而，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對(duì)于切開(kāi)手術(shù)技術(shù)要求更高，不容易大范圍推廣。

自從2010年HORAS等[2]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下使用紐扣鋼板懸吊固定PCL撕脫骨折的手術(shù)技術(shù)后，已被部分學(xué)者采用并取得滿意效果。紐扣鋼板為撕脫骨塊提供均勻的壓力分布，從而為骨折愈合提供最佳的環(huán)境；紐扣鋼板與撕脫骨塊接觸面積較大，這可以降低骨塊被切開(kāi)或碎裂而導(dǎo)致復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)[2]。而且紐扣鋼板懸吊固定適用于各種大小的撕脫骨塊，若骨塊較小，術(shù)中骨隧道通過(guò)PCL止點(diǎn)的中心，利用PCL止點(diǎn)范圍較大的特點(diǎn)，紐扣鋼板可以均勻施力，從而固定撕脫骨塊[7]。另外，使用紐扣鋼板固定，無(wú)需術(shù)后二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

筆者采用高位后內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，低位后內(nèi)側(cè)入路作為工作通道，保證鏡下膝關(guān)節(jié)后室視野清楚，較易清理骨折端周圍的關(guān)節(jié)囊和脂肪組織，充分暴露骨折端。這樣容易精確復(fù)位骨折塊，同時(shí)最大限度地避免周圍組織進(jìn)入骨折間隙，從而保證撕脫骨折的順利愈合。Arthrex公司的PCL定位器頭端容易通過(guò)擠壓來(lái)固定撕脫骨塊，保證導(dǎo)針固定骨塊前不讓其移位，這給手術(shù)帶來(lái)很大方便；另外，此技術(shù)僅需要一個(gè)脛骨骨道，而且無(wú)需像縫線捆扎固定技術(shù)那樣需要多次過(guò)線，從而降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。本組病例平均手術(shù)時(shí)間55.5 min，單純PCL撕脫骨折患者手術(shù)時(shí)間均在50.0 min以內(nèi)，總體手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響不大，不會(huì)提高下肢靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)提示，用紐扣鋼板懸吊固定PCL撕脫骨折，其最大伸長(zhǎng)率明顯低于縫線捆扎固定和順行螺釘固定，而剛度、屈服載荷和最大載荷與螺釘固定無(wú)明顯差異[10]。這為術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了生物力學(xué)依據(jù)。因此，筆者這組病例均于術(shù)后第1周在鉸鏈支具保護(hù)下進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，減少術(shù)后關(guān)節(jié)固定時(shí)間，降低膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，提升術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。

此技術(shù)存在一定缺點(diǎn)，首先是因?yàn)橥ㄟ^(guò)復(fù)位固定撕脫骨塊來(lái)實(shí)現(xiàn)PCL的固定，所以此技術(shù)不能解決PCL內(nèi)的隱匿性韌帶損傷。雖然INOUE等[11]認(rèn)為，PCL內(nèi)的隱匿性韌帶損傷不會(huì)明顯影響術(shù)后脛骨的后移距離，但是本組病例中仍有2例術(shù)后后抽屜試驗(yàn)（+）。而這2例病例均為單純PCL撕脫骨折，骨折塊解剖復(fù)位并順利愈合，故該病例存在隱匿性韌帶內(nèi)損傷的可能性較大。存在隱匿性韌帶損傷患者，術(shù)后早期被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)會(huì)影響韌帶修復(fù)，從而影響術(shù)后脛骨的后移距離，本組2例術(shù)后后抽屜試驗(yàn)（+）的病例與此有關(guān)。其次，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)用此技術(shù)容易出現(xiàn)撕脫骨塊碎裂，影響固定的可靠性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下TightRope懸吊固定PCL撕脫骨折固定可靠，允許術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而提升膝關(guān)節(jié)的功能。該技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，療效滿意，是一種治療PCL撕脫骨折的有效方法。然而，本研究為回顧性研究，且存在病例少、隨訪時(shí)間短的缺點(diǎn)。今后需進(jìn)一步積累更多病例，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，得出更可靠的結(jié)論。