蘇彬，婁麗華，楊松梅，盧曉靜，薛潤(rùn)國(guó)，孔艷杰，姬云飛，初曉燕，崔冰，吳海燕，張金利，李建輝

（1.承德市中心醫(yī)院 消化科內(nèi)鏡中心，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000；3.承德市中心醫(yī)院 院感科，河北 承德 067000；4.承德市中心醫(yī)院普外科，河北 承德 067000；5.承德市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000）

隨著內(nèi)鏡診斷治療技術(shù)的不斷發(fā)展，穿透黏膜下的手術(shù)種類越來(lái)越多。而穿透黏膜以及黏膜下的內(nèi)鏡手術(shù)，需要將內(nèi)鏡進(jìn)行滅菌，內(nèi)鏡清洗的質(zhì)量直接影響內(nèi)鏡滅菌的質(zhì)量。同時(shí)，內(nèi)鏡因其材料特殊、構(gòu)造精細(xì)，存在許多管腔、竇道和部件不耐高溫、高壓和怕腐蝕的情況，只能采用低溫消毒或化學(xué)消毒劑浸泡。又因內(nèi)鏡造價(jià)高、醫(yī)院內(nèi)鏡數(shù)量少和使用頻率高等原因，給內(nèi)鏡消毒帶來(lái)許多困難，是造成醫(yī)院感染和醫(yī)源性傳播的重要途徑[1]。內(nèi)鏡專業(yè)護(hù)理人員的相對(duì)不足，大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)鏡中心都配置了洗鏡人員或是清洗消毒機(jī)。洗鏡人員由醫(yī)院內(nèi)鏡中心的專業(yè)護(hù)理人員培訓(xùn)后上崗，全國(guó)還沒(méi)有統(tǒng)一的培訓(xùn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)。清洗消毒機(jī)的出現(xiàn)，使內(nèi)鏡的清洗工作與消毒工作由人工操作變?yōu)榱藱C(jī)器程序化操作，但是第一步中用清洗刷刷洗內(nèi)鏡管道的步驟仍不可替代。因此，內(nèi)鏡管道的清潔工作越來(lái)越關(guān)鍵。各大醫(yī)院為了緩解內(nèi)鏡數(shù)量受限的問(wèn)題，均建立了相應(yīng)的清洗程序，確保對(duì)內(nèi)鏡管道進(jìn)行及時(shí)清洗，但多數(shù)醫(yī)院的清洗程序均未考慮到內(nèi)鏡管道的清洗質(zhì)量問(wèn)題，臨床上因?yàn)閮?nèi)鏡管道清洗質(zhì)量不佳而導(dǎo)致的感染問(wèn)題也越來(lái)越多[2]。為了避免由于內(nèi)鏡管道帶來(lái)的感染問(wèn)題，內(nèi)鏡管道的清洗質(zhì)量至關(guān)重要。胃鏡和結(jié)腸鏡是臨床上典型的軟式內(nèi)鏡，本文對(duì)承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心收集的80條胃鏡和80條腸鏡導(dǎo)光軟管內(nèi)的清洗方法進(jìn)行研究，清洗時(shí)采用不同材質(zhì)清洗刷和不同刷洗速度，對(duì)比清洗效果以及管道內(nèi)壁損傷情況，為臨床上胃鏡和結(jié)腸鏡導(dǎo)光軟管內(nèi)的吸引管道的清洗方式提供一定的參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2017年3月－2017年9月應(yīng)用的160例內(nèi)鏡，胃鏡EG-450WR5和結(jié)腸鏡EC-600WM導(dǎo)光軟管內(nèi)的吸引管道（均未清洗）采用環(huán)氧乙烷滅菌方法，并且自購(gòu)富士導(dǎo)光軟管內(nèi)的吸引管道8條。應(yīng)用鋼絲材質(zhì)塑料刷頭清洗刷和塑料材質(zhì)海綿刷頭清洗刷刷洗。所有患者在進(jìn)行臨床診斷之前，均經(jīng)過(guò)乙肝、丙肝、結(jié)核、艾滋病以及梅毒等檢查，檢查結(jié)果為陰性者納入本次研究。本研究的清洗劑為朗索公司生產(chǎn)的低泡清洗劑，選用戊二醛作為消毒劑。

1.2 研究方法

將本次納入的160條胃鏡和結(jié)腸鏡的吸引管道隨機(jī)分為4組，每組40條，每組中均包括20條胃鏡和20條腸鏡，標(biāo)記為A組、B組、C組和D組。A組中40條吸引管道隨機(jī)分為Ai組和AⅡ組，每個(gè)亞組分別有10條胃鏡和10條腸鏡，清洗時(shí)Ai組選用塑料材質(zhì)海綿刷頭清洗刷，AⅡ組選用鋼絲材質(zhì)塑料刷頭清洗刷清洗，刷洗速度均為0.57 m/s，清洗時(shí)間為3 s。B組、C組和D組均按照A組的方法進(jìn)行分組，其中i組均采用塑料材質(zhì)海綿刷頭，Ⅱ組均采用鋼絲材質(zhì)塑料刷頭。B組吸引管道清洗時(shí)的刷洗速度為0.34 m/s，清洗時(shí)間為5 s；C組清洗時(shí)的刷洗速度為0.21 m/s，清洗時(shí)間為8 s；D組清洗時(shí)的刷洗速度為0.17 m/s，清洗時(shí)間為10 s。4組吸引管道均采用相應(yīng)材質(zhì)的刷頭和速度經(jīng)過(guò)100人次清洗后，對(duì)管道進(jìn)行細(xì)菌采樣以及菌落數(shù)監(jiān)測(cè)，查看吸引管道的菌落數(shù)[3-4]。對(duì)自購(gòu)的導(dǎo)光軟管內(nèi)的吸引管道采用的速度分別為0.57、0.34、0.21和0.17 m/s，應(yīng)用不同材質(zhì)（塑料材質(zhì)海綿刷頭清洗刷；鋼絲材質(zhì)塑料刷頭清洗刷）對(duì)吸引管道進(jìn)行100次的清洗，之后用手術(shù)剪刀縱向拋開吸引管道在放大內(nèi)鏡下進(jìn)行觀察，查看管道損害程度。

1.3 清洗效果指標(biāo)

記錄4組導(dǎo)光軟管內(nèi)的吸引管道在清洗前后的菌落計(jì)數(shù)情況和管道損害程度，以此評(píng)價(jià)應(yīng)用不同材質(zhì)的清洗刷以及不同的清洗速度對(duì)導(dǎo)光軟管內(nèi)的吸引管道的清洗效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或者方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組內(nèi)鏡管道清洗前后菌落計(jì)數(shù)情況比較

4組吸引管道在清洗前菌落計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用不同清洗速度清洗后，C組清洗后的菌落計(jì)數(shù)最少，明顯低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 4組內(nèi)鏡管道清洗前后菌落計(jì)數(shù)情況比較 （cfu/cm2，±s）Table 1 Comparison of endoscopy pipeline colony count before and after cleaning of four groups （cfu/cm2，±s）

表1 4組內(nèi)鏡管道清洗前后菌落計(jì)數(shù)情況比較 （cfu/cm2，±s）Table 1 Comparison of endoscopy pipeline colony count before and after cleaning of four groups （cfu/cm2，±s）

組別 清洗前 清洗后 F值 P值A(chǔ)組（n=40） （7.89±5.36）×106 698.67±145.67 27.95 0.000 B組（n=40） （7.78±6.94）×106 364.59±129.51 15.37 0.000 C組（n=40） （7.97±6.38）×106 41.68±29.64 18.95 0.000 D組（n=40） （7.94±6.54）×106 368.34±178.52 11.42 0.000 F值 0.74 18.56 P值 0.393 0.000

2.2 Ci組和CⅡ組清洗效果比較

Ci組采用塑料材質(zhì)海綿刷頭清洗刷刷洗后，20條吸引管道的平均菌落計(jì)數(shù)為（53.69±34.82）cfu/cm2，CⅡ組采用鋼絲材質(zhì)塑料刷頭清洗刷清洗后，吸引管道的平均菌落計(jì)數(shù)為（33.94±20.67）cfu/cm2，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.30，P=0.005）。見(jiàn)表2。

2.3 4組管道損傷程度比較

對(duì)8條導(dǎo)管軟管內(nèi)的吸引管道用手術(shù)鉗縱向拋開后，在放大內(nèi)鏡下觀察的結(jié)果：C組中吸引管道內(nèi)壁的損傷程度明顯輕于A、B組，CⅡ組對(duì)吸引管道內(nèi)壁的損害程度也明顯輕于Ci組清洗的損傷程度。D組與CⅡ組無(wú)差異。見(jiàn)附圖。

表2 Ci組和CⅡ組清洗效果比較 （cfu/cm2，±s）Table 2 Comparison of cleaning effect between the Cigroup and CⅡ group （cfu/cm2，±s）

表2 Ci組和CⅡ組清洗效果比較 （cfu/cm2，±s）Table 2 Comparison of cleaning effect between the Cigroup and CⅡ group （cfu/cm2，±s）

組別 清洗前 清洗后Ci組（n=20） （7.81±6.94）×106 53.69±34.82 CⅡ組（n=20） （8.04±6.79）×106 33.94±20.67 t值 0.05 2.30 P值 0.684 0.005

附圖 8條吸入管道內(nèi)壁損傷程度Attached fig.Damage degree ofinner wall of 8 suction pipelines

3 討論

清洗刷又名清潔刷，它的結(jié)構(gòu)主要由刷頭、彈簧圈或塑料管、手柄等組成，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)鏡的型號(hào)選擇相應(yīng)的清潔刷。清潔刷的外管直徑應(yīng)小于內(nèi)鏡管道直徑，但也不能差距過(guò)大，如用刷洗鼻胃鏡的管道清潔刷刷洗結(jié)腸鏡的管道，長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)于內(nèi)鏡鏡身及導(dǎo)光軟管的長(zhǎng)度，使用前應(yīng)檢查清潔刷的外觀及刷頭，外觀破損以及刷頭損壞應(yīng)及時(shí)更換，以免對(duì)內(nèi)鏡管道造成損害。內(nèi)鏡的清洗主要包括：床側(cè)預(yù)清洗、清洗以及漂洗。床側(cè)預(yù)清洗主要是用含清洗劑的濕巾或是紗布，及時(shí)清洗內(nèi)鏡插入部的污物，以及持續(xù)吸引含清洗劑的溶液將管道內(nèi)的污物及時(shí)處理，避免在內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)管道內(nèi)的污物污染周邊環(huán)境。新規(guī)范將水洗和酶洗整合為一個(gè)步驟，一方面給醫(yī)院配置清洗消毒工作站降低了成本，另一方面強(qiáng)調(diào)了酶液一用一換的重要性。漂洗主要包括清洗后的漂洗以及終末漂洗，漂洗主要是清除內(nèi)鏡表面以及管道內(nèi)的殘留清洗劑。規(guī)范要求管道持續(xù)送氣30 s，是為了清除管道內(nèi)的水分，以免影響消毒效果。終末漂洗主要是清除消毒液的殘留，規(guī)范要求至少要達(dá)到2 min。本院目前采用的內(nèi)鏡消毒劑為酸性氧化電位水，這種消毒劑易受有機(jī)物的影響，從而降低消毒效果，為了保證酸性氧化電位水對(duì)消化內(nèi)鏡的消毒效果，在消毒之前必須對(duì)消化內(nèi)鏡進(jìn)行充分有效地清洗，最大程度地降低消化內(nèi)鏡的污染程度，從而保證酸性氧化電位水的消毒效果[5]。對(duì)于清洗效果評(píng)價(jià)方面，除使用法定的目測(cè)法、借助放大鏡目測(cè)法和ATP生物熒光法之外，還有潛血試驗(yàn)、藍(lán)光檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)法以及清洗檢測(cè)卡等方法[6-8]。目前，國(guó)內(nèi)各醫(yī)院在清潔刷的應(yīng)用方面都有相應(yīng)的措施及制度，臨床上的內(nèi)鏡清洗消毒有明確的技術(shù)操作規(guī)范。但在實(shí)際操作過(guò)程中，由于時(shí)間和人力因素的限制，多數(shù)情況下并不能按照技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行[9-10]。因此，對(duì)內(nèi)鏡導(dǎo)光管軟管內(nèi)吸引管道的清洗質(zhì)量進(jìn)行研究至關(guān)重要，尋找合適的便捷清洗方式和清洗速度、規(guī)范內(nèi)鏡消毒和清洗工作，是減少臨床上感染發(fā)生的重要因素。專用內(nèi)鏡清潔刷對(duì)內(nèi)鏡管腔內(nèi)微生物清除的效果在國(guó)內(nèi)已有報(bào)道[11]。清潔刷的使用說(shuō)明書一般都有提示，要求清潔刷插入內(nèi)鏡管道時(shí)，要以較小的增量推進(jìn)清潔刷，來(lái)進(jìn)行管道的清潔動(dòng)作，直至清潔刷從管道的另一端完全推出，抽出清潔刷的時(shí)候也要緩慢將清潔刷從管道口抽出，然而說(shuō)明書中并沒(méi)有明確的速度指標(biāo)。有研究[12]報(bào)道，消化內(nèi)鏡清洗消毒的各操作環(huán)節(jié)存在錯(cuò)誤，尤其是在消化內(nèi)鏡清洗消毒的過(guò)程中，部分醫(yī)院存在未使用專用清潔刷的情況。為減少消化內(nèi)鏡的醫(yī)院感染，在內(nèi)鏡的洗消過(guò)程中，要建立內(nèi)鏡清洗人員崗位培訓(xùn)及繼續(xù)教育制度，注意細(xì)節(jié)管理，規(guī)范操作流程，不遺漏或簡(jiǎn)化任何一項(xiàng)程序，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)感染預(yù)防控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育，清洗消毒人員要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作[13-14]。本研究對(duì)160條內(nèi)鏡導(dǎo)光軟管內(nèi)的吸引管道采用不同材質(zhì)的清潔刷和刷洗速度進(jìn)行研究，以此為清潔刷進(jìn)出內(nèi)鏡管道的速度提供循證依據(jù)。本研究表明，1.70 m的胃鏡和腸鏡的導(dǎo)光軟管內(nèi)的吸引管道，以不同的刷洗速度進(jìn)行100人次的清洗后，速度在0.21 m/s（清洗時(shí)間為8 s）時(shí)，管道內(nèi)壁的磨損程度最輕，同時(shí)管道內(nèi)菌落計(jì)數(shù)水平僅為（41.68±29.64）cfu/cm2，明顯低于其他各組清洗后的菌落數(shù)（P＜0.01），清洗效果最為理想，選用鋼絲材質(zhì)塑料刷頭清洗刷的清洗效果優(yōu)于塑料材質(zhì)海綿刷頭的清洗效果。

綜上所述，胃鏡和結(jié)腸鏡導(dǎo)光軟管內(nèi)的吸引管道清洗刷時(shí)，采用鋼絲材質(zhì)塑料刷頭、速度在0.21 m/s（清洗時(shí)間為8 s）最為適宜。