平花，蘇敏君

（上海市松江區(qū)婦幼保健院 婦產科，上海 201620）

受精卵植入輸卵管并繼續(xù)發(fā)育被稱為輸卵管異位妊娠。輸卵管異位妊娠是婦科臨床中較為常見的一種急腹癥，約占異位妊娠發(fā)病率的95.0%，且臨床多以腹痛、陰道流血及停經等為主要癥狀，當胚胎發(fā)育至一定程度時可引發(fā)輸卵管破裂，嚴重影響孕婦及胎兒的生命安全[1]。近來來，隨著微創(chuàng)技術在外科中的發(fā)展及應用，腹腔鏡憑借其安全有效及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，逐漸被運用于婦科疾病的治療中，其中多孔腹腔鏡輸卵管切除術已成為治療輸卵管異位妊娠的主流術式。而經臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術則是在此基礎上改進的，其主要是通過臍部單切口置入單孔多通道設備及手術器械來完成手術相應操作，而后標本經臍部取出，從而使手術無瘢痕，進而得到美容效果[2-3]。本研究探討單孔腹腔鏡對輸卵管妊娠患者的療效以及單孔腹腔鏡對血清疼痛指標、卵巢和生育功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2017年3月來本科進行治療的輸卵管異位妊娠患者64例，根據手術治療方式的不同分為兩組（各32例）。其中，研究組采用經臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術治療，年齡23～39歲，平均（29.8±9.6）歲；孕次1～3次，平均（2.3±0.4）次；產次0～2次，平均（1.5±0.3）次；停經時間29～39 d，平均（37.5±4.9）d；包塊大小 4.2～5.1 cm，平均（4.5±0.5）cm；輸卵管妊娠部位：峽部7例、壺腹部25例；對照組采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡輸卵管切除術治療，年齡22～41歲，平均（31.0±9.1）歲；孕次1～4次，平均（2.5±0.8）次；產次0～3次，平均（1.7±0.2）次；停經時間30～41 d，平均（38.2±4.5）d；包塊大小4.1～5.3 cm，平均（4.6±0.8）cm；輸卵管妊娠部位：峽部6例、壺腹部26例。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①術前均經相關指南[4]診斷為輸卵管異位妊娠的患者，手術的指征包括嚴重內出血和/或并發(fā)休克的患者，停經時間長、懷疑為輸卵管間質部妊娠的患者；②盆腔無明顯粘連且子宮活動度可的患者；③臍部發(fā)育正常且卡氏評分均＞60分的患者。

1.3 排除標準

①早期輸卵管異位妊娠（輸卵管妊娠包塊直徑＜3.0 cm，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產無明顯內出血）的患者；②盆腔及腹腔有嚴重感染者或合并婦科惡性腫瘤者。

1.4 治療方法

1.4.1 研究組患者全麻后建立氣腹，在臍周做一長約1.0 cm的切口，并置入1.0 cm的戳卡及鏡管，仔細觀察盆腔情況，排除卵巢腫瘤、盆腔重度粘連后，順臍孔形狀擴大切口至約2.0 cm，再置入兩個0.5 cm的戳卡，經1.0 cm的戳卡側孔進氣，同時經0.5 cm的戳卡側孔吸氣，這時經一個0.5 cm的戳卡置入可彎曲可轉彎分離鉗用于牽拉組織及暴露視野，而另一個0.5 cm的戳卡置入傳統(tǒng)腹腔鏡器械進行操作。患者取頭低30°位并吸出盆腔積血，同時暴露及探查盆腹腔各臟器后，使用可彎曲可轉彎分離鉗鉗夾輸卵管，并將其系膜伸展顯露至合適位置，再用雙極電凝鉗及剪刀緊貼輸卵管芯及病灶，切除輸卵管，將切除的輸卵管置入標本袋，并將標本及難以吸出的血凝塊收集置于標本袋中，經1.0 cm的戳卡取出，分三層將臍部縫合。

1.4.2 對照組患者常規(guī)行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡輸卵管切除術，手術依據李光儀所著《實用婦科腹腔鏡手術學》中多孔腹腔鏡輸卵管切除術的相關描述進行[5]。具體步驟如下：采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術，全麻后沿臍輪下緣做1.0 cm縱行切口，穿刺建立人工氣腹，置入1.0 cm戳卡，置入30°鏡，監(jiān)測下于左右下腹分別做0.5 cm切口，置入0.5 cm戳卡。用上述同樣方法完成患側輸卵管切除術后，將標本置入自制取物袋，并經臍部1.0 cm切口取出，分三層將臍部縫合。

1.4.3 隨訪兩組患者術后均門診隨訪1年。

1.5 評估指標

1.5.1 圍手術期指標記錄兩組患者圍手術期相關指標（包括排氣時間、手術時間、術中出血量、住院時間和術后并發(fā)癥），并比較差異。

1.5.2 血清指標和激素指標分別在術前1 d早上8點（急診手術為術前臨時）和術后2 d早上8點時，對患者的相關血清指標[血清神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）及P質（substance P，SP）]和相關激素指標[黃體生成素（luteinizing hormone，LH）及血卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）]進行監(jiān)測，記錄血清指標的變化情況，具體由本院檢驗科常規(guī)檢查。

1.5.3 卵巢狀態(tài)相關指標分別在手術前1 d（急診手術為術前臨時）和術后1 d運用陰道彩色多普勒超聲檢測患者卵巢狀態(tài)相關指標，包括：卵巢截面積，竇狀卵泡數，平均收縮期峰血流速度（peak systolic velocity，PSV）及平均舒張末期最低血流速度（end diastolic velocity，EDV）。

1.5.4 術后指標比較兩組患者術后排卵率及妊娠率的差異。

1.6 實驗室方法

兩組患者分別在空腹時靜脈抽取靜脈血3 ml，并常規(guī)處理后保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定兩組患者血清中NPY及SP水平。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期情況比較

兩組患者手術時間比較，研究組比對照組時間長（P＜0.05），研究組術后切口感染和出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），在其他方面，兩組患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者疼痛相關血清指標比較

如表2所示，兩組術后均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組患者術后的疼痛相關血清指標較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較Table 1 Comparison of perioperative related indexes between the two groups

表2 兩組患者手術前后疼痛相關血清指標情況比較 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of the pain-related serum indexes between the two groups before and after surgery （ng/L，±s）

表2 兩組患者手術前后疼痛相關血清指標情況比較 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of the pain-related serum indexes between the two groups before and after surgery （ng/L，±s）

組別NPY SP研究組（n=32）術前301.5±10.4 174.9±16.2術后 236.1±12.3 101.8±9.1 t值 22.97 22.26 P值 0.000 0.000對照組（n=32）術前302.0±9.9 173.5±17.0術后 268.7±9.2 135.6±10.4 t值 13.94 10.76 P值 0.000 0.000 t值術前對比 0.19 0.34 P值術前對比 0.844 0.737 t值術后對比 12.01 13.84 P值術后對比 0.000 0.000

2.3 兩組患者激素水平比較

研究可見，術前兩組患者的相關激素指標比較均無差異（P＞0.05）；術后兩組患者的相關激素指標水平較術前均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者卵巢狀態(tài)比較

術前兩組患者的卵巢狀態(tài)相關指標比較均無差異（P＞0.05）；術后兩組患者的卵巢狀態(tài)相關指標較術前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術后排卵率及妊娠率差異比較

兩組患者在術后第1年均進行了排卵檢測，其中47例有生育需求的患者（研究組25例，對照組22例）進行了妊娠情況調查，結果顯示，兩組患者術后排卵率及妊娠率差異情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表3 兩組患者手術前后相關激素指標比較 （u/L，±s）Table 3 Comparison of the relevant hormones indexes between the two groups before and after surgery （u/L，±s）

表3 兩組患者手術前后相關激素指標比較 （u/L，±s）Table 3 Comparison of the relevant hormones indexes between the two groups before and after surgery （u/L，±s）

組別FSH LH研究組（n=32）術前5.0±1.4 5.9±1.6術后 6.9±1.6 9.0±2.1 t值 5.06 6.64 P值 0.000 0.000對照組（n=32）術前5.2±1.3 5.8±1.4術后 7.0±1.6 9.1±2.4 t值 4.94 6.72 P值 0.000 0.000

表4 兩組患者手術前后卵巢狀態(tài)相關指標比較 （±s）Table 4 Comparison of the ovarian related indexes between the two groups before and after surgery （±s）

表4 兩組患者手術前后卵巢狀態(tài)相關指標比較 （±s）Table 4 Comparison of the ovarian related indexes between the two groups before and after surgery （±s）

組別 卵巢橫截面積/cm2 竇狀卵泡數/個 PSV/（cm/s） EDV/（cm/s）研究組（n=32）術前 5.7±1.2 7.8±1.3 19.2±1.0 9.2±0.6術后 3.7±1.5 5.8±1.1 16.8±6.5 7.2±0.3 t值 5.89 6.64 2.06 16.87 P值 0.000 0.000 0.043 0.000對照組（n=32）術前 5.5±1.3 7.9±1.4 19.0±1.3 9.4±0.4術后 3.6±1.6 5.6±1.4 16.5±6.3 7.0±0.4 t值 5.21 6.57 2.20 24.00 P值 0.000 0.000 0.032 0.000

表5 兩組患者術后排卵率及妊娠率差異比較 %Table 5 Comparison of postoperative ovulation rate and pregnancy rate between the two groups %

3 討論

輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管中著床，其主要是由于輸卵管異常導致妊娠及避孕失敗，從而引發(fā)意外懷孕[6-7]。目前，針對此病臨床上常采用腹腔鏡輸卵管切除術治療，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，最大限度地減少手術創(chuàng)傷及最佳的美容效果是外科醫(yī)生的追求[8]。經臍單孔腹腔鏡手術利用肚臍天然形成的皮膚皺褶來隱藏手術切口，從而達到真正的“無瘢痕”化。且諸多文獻[9-10]發(fā)現(xiàn)，經臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術治療輸卵管妊娠安全可靠，同時療效與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相近。

本研究結果顯示，研究組患者的手術時間較對照組長，而術后切口感染和出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），而在其他方面，兩組患者比較均無差異（P＞0.05），表明單孔腹腔鏡對輸卵管妊娠患者的療效與傳統(tǒng)腹腔鏡技術相近，同時可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但所需手術時間較長，考慮可能與單孔腹腔鏡手術的操作更為復雜有關。因此，需要術者勤加練習[11]。

NPY是一種在體內分布廣泛并可參與多種生理活動的神經遞質，而SP則是由神經末梢釋放的一種傷害性神經肽，其可激活多種免疫細胞劑，并促進機體炎性反應，在神經痛及炎性疼痛中發(fā)揮著重要作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術前兩組患者的疼痛相關血清指標比較無差異（P＞0.05），術后研究組患者的疼痛相關血清指標均較對照組改善明顯（P＜0.05），表明單孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠患者較傳統(tǒng)腹腔鏡所產生的疼痛感更輕。根據相關文獻[1，13]報道，術后卵巢受損情況可通過性激素水平反應，且當卵巢功能逐漸下降時，機體LH及FSH等指標水平會隨之升高，同時損傷程度還會受到卵巢橫截面積、竇狀卵泡數和卵巢供血量等影響。本研究顯示，術前兩組患者的相關激素指標比較均無差異（P＞0.05），術后較術前均有所升高（P＜0.05）；術前兩組患者的卵巢狀態(tài)相關指標比較均無差異（P＞0.05），術后較術前均有所下降（P＜0.05）。以上指標中，研究組與對照組術后對卵巢的損傷程度無明顯差異，表明單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡對輸卵管妊娠患者卵巢功能的損傷程度相近。兩組患者術后排卵率及妊娠率比較均無差異（P＞0.05）。因此，進一步表明，單孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠的可行性，與以往的文獻[14]相似。

單孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠也有局限性。對于輸卵管妊娠的治療僅適用于卵巢囊腫剔除術、輸卵管切除術和附件切除術等。由于孔道減少，所以對術者的要求較高，不但要有良好的傳統(tǒng)腹腔鏡手術基礎和鏡下空間感，還要能夠熟練地掌握單孔腹腔鏡特有的曲狀器械的使用（或與傳統(tǒng)器械的混合使用）[7，15]。本文研究組的手術時間明顯高于對照組，再次提示術者需要熟練的掌握技術，并且對手術有著很大的影響。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡輸卵管切除術，經臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術可有效降低患者術后感染和并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者疼痛，在嚴格控制手術適應證的前提下，用于治療輸卵管妊娠是安全可行的。