鄭玲玲 念欲霞

在全世界范圍內(nèi)，食源性疾病都是最突出的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù) WHO 估計，全球每年僅食源性或水源性腹瀉就導致約220 萬人死亡[1]。1988 年,上海食用毛蚶暴發(fā)的甲型肝炎大流行[2]和 2008 年乳品業(yè)的三聚氰胺事件[3]，不僅大范圍危及公眾健康，造成了巨大的健康與經(jīng)濟負擔，更引發(fā)了公共衛(wèi)生的信任危機，影響社會的安定[4]。三聚氰胺事件作為中國食源性疾病監(jiān)測工作的分水嶺，政府的食品安全監(jiān)管部門認識到食品安全管理除了對食品生產(chǎn)和流通的監(jiān)管之外，對食源性疾病的監(jiān)控、預(yù)警和快速反應(yīng)也同樣重要。食源性疾病病例監(jiān)測通過對個案病例信息的采集、匯總和分析以及病原學檢驗，了解重要食源性疾病的發(fā)病及流行趨勢，及時發(fā)現(xiàn)聚集性病例和暴發(fā)線索，提高食源性疾病暴發(fā)和食品安全隱患的早期識別、預(yù)警和防控能力，實現(xiàn)病因食品從農(nóng)田到餐桌各環(huán)節(jié)的逆向回溯，這對完善食品安全溯源體系具有重要意義[5]。2015 年10 月1 日起施行的《中華人民共和國食品安全法》更是將食源性疾病監(jiān)測工作納入醫(yī)師法定職責。福建省自2012 年起開始部署食源性疾病監(jiān)測工作，2014 年福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院作為首批入選的主動監(jiān)測哨點醫(yī)院之一，承擔著病例信息采集及標本病原學檢測的工作。自2017 年 2 月起,該院對食源性疾病監(jiān)測工作實行信息化管理并取得良好效果，報告如下。

1 研究資料與方法

1.1 資料分析

數(shù)據(jù)資料來源于2016 年～2018 年“國家食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)”中該院錄入的食源性疾病病例個案資料信息、該院信息化前后紙質(zhì)的食源性疾病病例信息。全流程時間=填寫至國家食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)的時間-就診時間；報卡完整性及初次審核通過率來自核查信息化前后紙質(zhì)信息表中病人基本信息、主要癥狀體征、使用抗生素、暴露信息的填寫情況。應(yīng)用PASW 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，利用卡方檢驗比較該院食源性疾病監(jiān)測病例報告系統(tǒng)使用前后，食源性監(jiān)測病例報告的全流程時間（報告及時性）、病例報告質(zhì)量（報卡完整性、初次審核通過率）的差異是否具有統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

在現(xiàn)有的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system, HIS）基礎(chǔ)上，使用Oracle 應(yīng)用工具和 PowerBuilder 前臺開發(fā)語言等開發(fā)了食源性疾病監(jiān)測病例報告系統(tǒng)，分別設(shè)置了臨床醫(yī)師角色和公衛(wèi)醫(yī)師角色，兩者權(quán)限不同。在醫(yī)師工作站建立臨床醫(yī)師角色，可直接生成信息表，并指導醫(yī)師填寫、上報。在預(yù)防保健科公衛(wèi)醫(yī)師角色，可瀏覽、審核及打印《食源性疾病病例監(jiān)測信息表》；查詢標本檢驗結(jié)果；門診日志查漏報；實現(xiàn)對食源性疾病監(jiān)測全過程的信息化管理。

1.2.1 臨床醫(yī)師角色

1.2.1.1 自動彈卡

建立“食源性疾病ICD-10 診斷編碼庫”，將符合急性胃腸炎、感染性腹瀉、腸道傳染性（ICD-10編碼A 類）、食物中毒等疾病的診斷編碼勾選入庫。臨床醫(yī)師錄入疾病診斷后，當其ICD-10 編碼與食源性疾病ICD-10 診斷編碼庫中的編碼相匹配時，系統(tǒng)即彈出提示框，詢問醫(yī)師該病人是否屬于“食源性疾病” 病人，臨床醫(yī)師勾選“是”后，醫(yī)師工作站自動彈出《食源性疾病病例監(jiān)測信息表》，能夠引導醫(yī)師完成基本信息、飲食暴露史、生物標本采集情況等信息的填報，只有將必填項目填寫完成并上報后方可進行下一步的診療。

該院班內(nèi)時間腹瀉病人主要在感染科腹瀉門診就診，班外時間在急診內(nèi)科就診，考慮到急診內(nèi)科接診其他病人的性質(zhì)，對急診臨床醫(yī)師角色開放兩條報卡路徑：一條是必須將報卡填寫完成上報后才能進行診療，一條是待醫(yī)生有空時可進行報卡信息的補報。

1.2.1.2 信息的自動獲取及邏輯校驗

信息的獲取方式：①基本信息如姓名、性別、出生日期、聯(lián)系電話、現(xiàn)住址等，由財務(wù)人員在患者建檔時負責錄入，醫(yī)師填寫信息表時可自動提取并導入相關(guān)信息。②報告日期、報告科室、報告人由系統(tǒng)自動填寫。③1 種暴露食品填寫 1 行，多種暴露食品按“鼠標右鍵”添加行后填寫；將食品分類、加工方式等設(shè)計成下拉菜單供臨床醫(yī)師選擇，以便規(guī)范填寫。對表格內(nèi)項目間設(shè)置邏輯校驗，防止誤錄。

1.2.1.3 檢驗項目組套維護

醫(yī)囑中增設(shè) “食源性疾病病原體檢測”組套，包括副溶血性弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、致瀉性大腸埃希菌和諾如病毒這5 個項目。

1.2.2 公衛(wèi)醫(yī)師角色

1.2.2.1 信息表的審核

設(shè)置食源性疾病報告查詢功能，可逐條查看已上報的食源性疾病病例信息，若審核無誤，即可點擊“已審核”，則臨床醫(yī)師將不能對卡片進行再次修改。對于異常報告的信息，通過與報告醫(yī)師核實，可以退回，由醫(yī)師進行修改后再上報。

1.2.2.2 信息表的打印及上報

福建省食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)的政務(wù)網(wǎng)平臺尚未開通，上報病例依賴于外網(wǎng)的國家食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)。目前我院 HIS 系統(tǒng)僅能在局域網(wǎng)運行，未能與互聯(lián)網(wǎng)對接，故審核完成后需打印信息表，由公衛(wèi)醫(yī)師手工錄入至國家的《食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)》。

1.2.2.3 病原學檢驗結(jié)果查詢

預(yù)防保健科通過LIS 系統(tǒng)可查詢病原學檢測結(jié)果，可直接將結(jié)果錄入至《食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)》，檢驗科無需填寫《食源性疾病病例檢測生物標本檢驗結(jié)果表》。

1.2.2.4 食源性疾病病例漏報查詢

設(shè)置門診病人疾病診斷查詢功能，可選擇時間段、利用關(guān)鍵字，對食源性疾病病例進行主動搜索，以達到發(fā)現(xiàn)漏報的目的。

2 信息化成效

2.1 食源性疾病病監(jiān)測工作成果

自2016 年起，該院每年均能完成福建省疾病預(yù)防控制中心下達的監(jiān)測任務(wù)，于2017 年4 月獲得“食品安全風險監(jiān)測工作先進集體”的稱號。2016年～2018 年報告例數(shù)逐年增加，其中食源性疾病暴發(fā)事件2017 年4 起、2018 年4 起。2016 年食源性疾病病例報告率（該年食源性疾病報告例數(shù)/該年門診接診人次×0.01%）為1.031/萬、2017 年為1.133/萬、2018 年為1.429/萬。各年份食源性疾病報告率大體呈上升趨勢（x2=11.218，P=0.001）。

2.2 食源性疾病報告全流程時間比較

預(yù)防保健科公衛(wèi)醫(yī)師人工收卡累計211 例，通過信息系統(tǒng)收卡累計406 例。通過系統(tǒng)強制控制功能，實現(xiàn)食源性疾病報告及時率（超過2 個工作日為不及時卡）從信息化前的79.6%提升至100.0% （x2=89.811，P=0.000）。信息化前后全流程報告時間分布差異具有統(tǒng)計學意義（x2=104.584，P=0.000），見表1。

表1 食源性疾病監(jiān)測信息報送全流程時間比較[例(%)]

2.3 食源性疾病監(jiān)測報告質(zhì)量

監(jiān)測信息系統(tǒng)使用后，食源性疾病信息表各項目填寫的完整性較信息化前明顯提高（P=0.000），見圖1。預(yù)防保健科公衛(wèi)醫(yī)師對食源性信息表初次審核的合格率從77.3%提高至98.5%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=78.662，P=0.000）。

圖1 食源性疾病信息表填寫完整性比較

3 討論

3.1 食源性疾病監(jiān)測報告舊模式存在的問題

舊模式存在的主要問題有：①食源性疾病監(jiān)測病例報告完全依賴于臨床醫(yī)師對疾病的認識和報卡的自覺性，由于臨床工作繁忙瑣碎，容易造成食源性疾病病例的漏報。②監(jiān)測信息表的內(nèi)容均需臨床醫(yī)師手工填寫，容易因字跡不清、缺項漏項、邏輯錯誤等導致初次審核通過率低，須公衛(wèi)醫(yī)師反復(fù)核對，造成報告全流程時間延長，導致無法在2 個工作日內(nèi)上報至《食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)》。③預(yù)防保健科公衛(wèi)醫(yī)師每日人工收卡，無法時時跟蹤食源性疾病的發(fā)病情況，影響食源性疾病暴發(fā)事件的報告，且無法對報卡全過程進行監(jiān)管。這些問題的存在已經(jīng)越來越不能滿足日常監(jiān)測工作的需要。

3.2 食源性疾病監(jiān)測的信息化管理優(yōu)勢

首先，在電子信息報告流程的設(shè)計上，對臨床醫(yī)師填寫的“診斷”進行自動識別，發(fā)現(xiàn)疑似或符合食源性疾病診斷時提醒醫(yī)師，可提高臨床醫(yī)師對食源性疾病的認識。其次，通過與HIS 系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)，設(shè)置必填項目，保證病例信息數(shù)據(jù)的完整性和準確性，避免手工填報字跡不清、缺項漏項及公衛(wèi)醫(yī)師的二次錄入的問題，提高食源性疾病報告卡填報質(zhì)量,使得初次審核通過率從信息化前的77.3%提高至98.5%，同時也縮短了病例從發(fā)現(xiàn)到報告至《食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)》的時間，使得食源性疾病報告及時率從信息化前的79.6%提高至100%，避免遲報。第三，通過信息系統(tǒng)，班內(nèi)時間公衛(wèi)醫(yī)師亦能對全院食源性疾病發(fā)病情況進行全面監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)有聚集趨勢，特別是食源性疾病的暴發(fā)，即可按要求在2 小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)報告至《食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)》，并電話告知衛(wèi)生行政部門。

3.3 食源性疾病監(jiān)測信息化仍存在的問題及改進方法

3.3.1 利用手機APP 推送暴發(fā)預(yù)警信息

食源性疾病普通病例上報時限為2 個工作日，但暴發(fā)事件須在2 小時內(nèi)報告，目前該系統(tǒng)無法自動生成暴發(fā)事件的預(yù)警信息，這就需要依賴專管人員的時時查看。班外時間專管人員無法常駐科室，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)食源性疾病暴發(fā)事件報告總值班，總值班再告知專管人員，程序繁瑣，且可能導致暴發(fā)報告延遲。目前擬針對同一就餐地點設(shè)置預(yù)警信息，并利用手機APP 將預(yù)警信息自動推送給專管人員。

3.3.2 加強制度建設(shè)及培訓

在臨床醫(yī)生角色中，當醫(yī)生輸入相關(guān)診斷時，系統(tǒng)詢問醫(yī)師該病人是否屬于“食源性疾病”。部分臨床醫(yī)師對食源性疾病的認識不足，報告意識淡薄，即便是符合食源性疾病病人定義者，仍勾選“否”，導致食源性疾病病例漏報。這就需要醫(yī)院認真落實食源性疾病報告管理制度和優(yōu)化工作流程，將食源性疾病監(jiān)測工作納入醫(yī)師績效考核，協(xié)調(diào)各科室積極參與食源性疾病監(jiān)測工作，對監(jiān)測工作中存在的問題及時進行反饋交流。強化對食源性疾病監(jiān)測工作的培訓，強化醫(yī)務(wù)人員對食源性疾病的認識，掌握食源性疾病的診治原則，熟練操作食源性疾病監(jiān)測病例報告系統(tǒng)，以利于在工作中更加認真地篩選病例，及時上報。

食源性疾病監(jiān)測病例報告系統(tǒng)的開發(fā)是信息時代醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，良好的信息化建設(shè)能有效強化醫(yī)院內(nèi)部管理能力和創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式[6]。我院作為福建省首家完成食源性疾病監(jiān)測HIS系統(tǒng)改造的醫(yī)院，實踐證明，以現(xiàn)有信息資源為基礎(chǔ)開發(fā)的食源性疾病主動監(jiān)測信息管理模塊有利于醫(yī)院對監(jiān)測工作進行實時、連續(xù)、有效的管理，有利于長效管理機制的建立與完善。