童雪君 楊帆 高勝霞

在全民醫(yī)保、全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、國家醫(yī)療保障局成立的大背景下，作為醫(yī)療服務(wù)最大的購買方，醫(yī)院醫(yī)保管理的重要性日益凸顯。隨著醫(yī)保的普及、醫(yī)療需求的釋放，隨之也出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員及參保人政策掌握不足、病人住院次均費用高、病人滿意度下降等問題，給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了一些難題和挑戰(zhàn)。PDCA 循環(huán)管理模式通過提前制定管理制度，執(zhí)行及不斷完善管理制度來優(yōu)化管理模式，最后通過不斷的循環(huán)從根本上改善原有制度模式的不足[1]。為進(jìn)一步規(guī)范和完善我院醫(yī)保管理制度，提高醫(yī)保服務(wù)效率和管理水平，對照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中對基本醫(yī)療保障服務(wù)提出的要求，近年來，我院結(jié)合醫(yī)院實際情況，將PDCA 循環(huán)管理的方法理念引入到醫(yī)院醫(yī)保管理中，經(jīng)過幾年的實踐，有效解決了醫(yī)保服務(wù)過程中的多個難題，為醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理提供經(jīng)驗，提升了醫(yī)保管理水平。

1 PDCA 循環(huán)的含義及醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)用借鑒

PDCA 循環(huán)是一種全面質(zhì)量管理工具，分為計劃(plan, P)、實施(do, D)、檢查(check, C)、處理(action, A)4 個階段，按照順序進(jìn)行循環(huán)質(zhì)量管理的科學(xué)的程序，以提高管理質(zhì)量和管理效率[2]。在實際工作中，具體包括以下8 個實施步驟。①分析現(xiàn)狀，找出目前管理中存在的問題；②分析導(dǎo)致問題發(fā)生的原因；③找出不同原因的主要影響因素；④基于影響因素制定解決問題的計劃及措施；⑤落實計劃和具體舉措；⑥根據(jù)計劃的要求檢查執(zhí)行情況；⑦總結(jié)分析實施成效；⑧把尚未解決的或新出現(xiàn)的問題列入下一個循環(huán)系統(tǒng)中[3]。PDCA 循環(huán)適用性很強，可應(yīng)用于醫(yī)院管理的各項工作中，這為醫(yī)院管理水平的提升提供了契機，有利于醫(yī)院從經(jīng)驗管理走向科學(xué)管理[4]，可以有效建立良好的管理制度[5]。從2015 年至今，我院在幾項醫(yī)保管理工作中陸續(xù)引入了PDCA 循環(huán)理念，旨在有針對性地解決我院醫(yī)保管理中遇到的實際問題，促進(jìn)醫(yī)保管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2 PDCA 在提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平中的應(yīng)用案例

2.1 案例一：強化行政管理以減少醫(yī)保拒付

2.1.1 計劃階段：①背景分析：在2017 年之前，揚州市醫(yī)保采取按項目付費的“后付制”的支付方式，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過對每月出院醫(yī)保病歷的審核來監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。據(jù)醫(yī)保管理部門反映，我院住院次均費用較高，2015 年相較2012 年增長13.3%。與此同時，據(jù)統(tǒng)計，我院醫(yī)保拒付金額也呈上升趨勢，其“合理診療、合理用藥、合理檢查”規(guī)范性有所缺失。②利用魚骨圖進(jìn)行原因分析，找出導(dǎo)致我院次均費用及醫(yī)保違規(guī)拒付金額較高的原因，見圖1?；诂F(xiàn)狀及原因分析，醫(yī)保辦針對其中的可控原因，討論改進(jìn)措施并計劃實施，經(jīng)過一段時間改進(jìn)，通過相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析改進(jìn)效果，以提出下一階段工作重點。

2.1.2 實施階段：①建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員網(wǎng)絡(luò)，深入宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定。②建立合理的各科室住院均次費用測算機制，定期統(tǒng)計、及時反饋。③多部門配合重點管控高值耗材及輔助用藥，加強針對性績效管理力度。④積極搭建醫(yī)務(wù)人員與社保中心病案審核人員溝通的平臺，加強雙方有效溝通。⑤成立科內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管小組，對在院運行病歷進(jìn)行監(jiān)管，每月有監(jiān)管重點，個性問題及時反饋，共性問題通過內(nèi)網(wǎng)通報，定期匯總分析。

2.1.3 檢查階段：經(jīng)統(tǒng)計，2016 年我院每月醫(yī)保違規(guī)預(yù)扣款金額平均為188 731 元，2017 年為95 550元，2018 年為65 386 元，近3 年我院醫(yī)保拒付金額呈明顯下降趨勢。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)病案審核人員也反饋我院醫(yī)務(wù)人員“三合理”意識逐漸加強。

2.1.4 處理階段：導(dǎo)致均次費用高及醫(yī)保拒付的因素是多方面的，需要院內(nèi)各相關(guān)部門共同參與，控制住院費用不合理增長、保障各類參保人員基本醫(yī)療保障權(quán)益。下一階段的工作重點是充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療行為和費用調(diào)控的引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，進(jìn)一步優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保服務(wù)的效益及效率。

2.2 案例二：實施醫(yī)保查房以綜合提升我院醫(yī)療保險管理水平

2.2.1 計劃階段：①背景分析：作為本市一所大型三級甲等醫(yī)療機構(gòu)，我院有東、西2 個院區(qū)，共開放病區(qū)37 個。在現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的要求下，為進(jìn)一步深入宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定、維護(hù)參保人合法權(quán)益、提高醫(yī)保基金的使用效能、聽取醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理的意見和建議，更好地實行監(jiān)督管理的職能，需要職能部門深入到病房與醫(yī)務(wù)人員面對面專項溝通。②利用魚骨圖進(jìn)行原因分析，找出目前我院醫(yī)療保險管理水平不足的原因，見圖2。

2.2.2 實施階段：針對以上各方面影響因素，醫(yī)保辦自2016 年3 月起每月選擇1 個～2 個病區(qū)，在分管院長的帶領(lǐng)下，邀請醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備處等相關(guān)職能處室負(fù)責(zé)人，每月選擇1 個～2個病區(qū)進(jìn)行醫(yī)保查房。實施醫(yī)保查房的具體措施如下：①建立并積極推進(jìn)醫(yī)保查房制度，深入病房溝通疑惑；②建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員網(wǎng)絡(luò)，加強醫(yī)保政策宣傳；③成立科內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管小組，對在院病歷進(jìn)行監(jiān)管，及時反饋并定期匯總分析；④與診療組長、護(hù)理管理人員建立微信群，及時答疑解惑，提高溝通效率 ；⑤與醫(yī)務(wù)人員簽定《醫(yī)保服務(wù)承諾書》，增強醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)意識；⑥邀請社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人共同參加醫(yī)保查房，積極搭建醫(yī)務(wù)人員與社保方面對面溝通的平臺。

圖1 我院均次費用及醫(yī)保違規(guī)拒付金額較高的原因分析

圖2 我院醫(yī)保管理水平不足的原因分析

2.2.3 檢查階段：經(jīng)過2 年多以來的醫(yī)保查房，病人對醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)滿意度有所提升，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策及規(guī)定的認(rèn)識和把握顯著提高，“合理診療、合理檢查、合理用藥”執(zhí)行更加嚴(yán)格，醫(yī)保服務(wù)意識明顯增強。通過長期持續(xù)地與醫(yī)務(wù)人員面對面的溝通交流，使其進(jìn)一步明確了“基本醫(yī)療保險”的含義，明確了在保證醫(yī)療質(zhì)量及安全的基礎(chǔ)上，為病人選擇“性價比”高的藥品及耗材的宗旨。醫(yī)務(wù)人員在思想上逐漸從“要我控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙亍?，從“他律”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白月伞?，心理上從對社保方的“相互抵觸”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋嗷バ湃巍?。此外?016 年1 月至2018 年6 月，出院病人實際報銷比例總體呈上升趨勢。2018 年上半年實際報銷比例有大幅度增加的原因是醫(yī)?！岸螆箐N”放至院端直接結(jié)算。見表1。

2.2.4 處理階段：影響醫(yī)保管理的因素是多方面的，需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院職能部門、醫(yī)務(wù)人員以及病人4 個方面的共同努力。作為醫(yī)保直接管理部門，更要積極采取多種措施加強政策宣傳，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保管理意識，做好醫(yī)、保、患三方的醫(yī)保信息傳遞員。 下一階段醫(yī)保管理工作的重點是在醫(yī)保支付方式改革的大形勢下，加強宣傳，鼓勵臨床科室積極探索，為醫(yī)保單病種付費的實施作好準(zhǔn)備。

2.3 案例三：信息化支持異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

2.3.1 計劃階段：①背景分析：根據(jù)市人社局要求，我院于2015 年底集中院內(nèi)技術(shù)力量緊鑼密鼓地投入到省內(nèi)異地醫(yī)保接口開發(fā)與調(diào)試工作中，并率先通過揚州市省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算程序測試。但在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算初期，結(jié)算時常會發(fā)生結(jié)算不成功的現(xiàn)象，一定程度上影響了異地就醫(yī)病人滿意度。 ②利用魚骨圖進(jìn)行原因分析，找出異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)成功率低的原因，見圖3。

2.3.2 實施階段：醫(yī)保辦牽頭信息處、出入院收費處、門診收費處等部門負(fù)責(zé)人就異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算事宜召開多部門協(xié)調(diào)會，經(jīng)商討，針對以上影響因素，制定出具體實施舉措：①需要多科室緊密協(xié)作，信息部門保駕護(hù)航。②利用院內(nèi)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員網(wǎng)絡(luò)，院內(nèi)、院外做好宣傳解釋工作。③東、西院區(qū)專設(shè)收費窗口開展省內(nèi)、省外異地醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。④建立醫(yī)保工作協(xié)調(diào)小組微信群，群內(nèi)有院內(nèi)窗口負(fù)責(zé)人及工作人員、各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員，遇有問題時能夠點對點直接聯(lián)系、及時反饋。⑤突出應(yīng)急處置流程，做到有人、有渠道、有辦法、有總結(jié)。2.3.3 檢查階段：截至2018 年9 月底，我院共成功結(jié)算異地就醫(yī)住院病人千余例，分布在省內(nèi)、外88個城市。經(jīng)過近2 年時間的磨合，目前我院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作已愈加成熟，遇到問題基本都能有效、及時地解決，在提高工作效率的同時也提高了就醫(yī)滿意度?？傮w來說，總結(jié)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的重點，即：依托信息技術(shù)、做好宣傳解釋、加強院內(nèi)培訓(xùn)、縮短結(jié)算時間、突出應(yīng)急處置。

表1 2016 年1 月至2018 年6 月我院住院病人出院次均費用及實際報銷比例

圖3 我院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成功率低的原因分析

2.3.4 處理階段：通過近年來異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作實踐，作為第一線接觸病人的醫(yī)療機構(gòu)工作人員，充分感受到異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算解決了參保人過去報銷周期長、墊付壓力大、個人負(fù)擔(dān)重、往返奔波累的現(xiàn)實情況，出院時病人只需支付個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，省心、省時、省力、省錢。下一階段的工作重點是加強與社保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通，優(yōu)化病人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體驗。進(jìn)一步加強異地就醫(yī)政策宣傳，將工作中發(fā)現(xiàn)問題及時向社保經(jīng)辦機構(gòu)匯報并提出建議，如擴(kuò)大線上備案城市、進(jìn)一步統(tǒng)一醫(yī)保項目編碼、逐步完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理思考

通過將PDCA 循環(huán)應(yīng)用在我院醫(yī)保管理實踐中發(fā)現(xiàn)，我院住院次均費用降低、實際報銷比例增加、醫(yī)保違規(guī)拒付減少、異地就醫(yī)結(jié)算效率提升，病人對醫(yī)保服務(wù)的滿意度顯著提升，醫(yī)院醫(yī)保管理水平有所提高。PDCA 循環(huán)理論表明，質(zhì)量改進(jìn)是一個持續(xù)的過程[6]，是一種循環(huán)不止的科學(xué)程序，通過不斷地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，改進(jìn)管理。今后我們在管理過程中還要積極引入其他質(zhì)量管理工具，如控制圖、因果圖、統(tǒng)計分析表等，著力構(gòu)建學(xué)習(xí)型醫(yī)保團(tuán)隊，更加科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)保管理，充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對醫(yī)院管理提出的要求，在規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上躍升為精細(xì)化管理。