王茂林 易志堅 盧明剛 董軍

隨著社會老齡化加快，股骨粗隆間骨折患者的數(shù)量逐年上升且多數(shù)患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病，對于大多數(shù)骨科醫(yī)生來講，如何選擇理想的固定方式治療老年股骨粗隆間骨折是一個難題。自 2003 年以來，防旋股骨近端髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 作為一種新型的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，被內(nèi)固定研究學(xué)會 ( Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / The Association for the Study of Internal Fixation，AO / ASIF ) 推廣，應(yīng)用于臨床，取得了非常好的臨床療效。但根據(jù)報道[1]，仍有高達(dá) 6%～21% 的患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效，導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。因此本研究旨在通過分析 2013年 3 月至 2017 年 9 月間本院收治的 106 例股骨粗隆間骨折患者 PFNA 內(nèi)固定術(shù)后失效原因，以減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高治療效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 經(jīng)影像學(xué)診斷明確的單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折；( 2 ) 患者受傷至就診的時間＜7 天；( 3 ) 行 PFNA 內(nèi)固定治療；( 4 ) 心肺功能良好，行走正常且無精神疾病者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折患者；( 2 ) 合并其它部位骨折患者；( 3 ) 生活無法自理或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法手術(shù)；( 4 ) 短期內(nèi)發(fā)生腦心血管疾病，且存留肢體功能故障患者。

二、一般資料

本組共 106 例，其中男 42 例，女 64 例，平均年齡 76.4 ( 61～94 ) 歲，骨折按 AO 分型：A1 型32 例 ( 30.2% )，A2 型 56 例 ( 52.9% )、A3 型 18 例( 16.9% )。按致傷原因分為：自行摔傷 92 例，事故傷 14 例。

三、手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

入院后按老年髖部骨折的臨床治療流程，進(jìn)行常規(guī)化驗檢查和器官功能評估。積極處理相關(guān)內(nèi)科合并癥。盡快調(diào)整血糖及血壓至穩(wěn)定水平，年齡＞70 歲常規(guī)測定髖部骨密度，所有患者均在完備術(shù)前準(zhǔn)備后盡早手術(shù) ( 平均 3 天，2～7 天 )。

手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行?；颊咂脚P于骨科牽引床上，先予以手法閉合復(fù)位，C 型臂 X 線機透視，骨折位置對線滿意后，在股骨大粗隆頂點上方 3 cm 處，向近側(cè)做一長約 5 cm 的皮膚切口。切開皮膚、皮下和臀筋膜后，鈍性分離臀中肌。對閉合復(fù)位不滿意者，增加切口長度，并進(jìn)行術(shù)中復(fù)位。確定大粗隆頂點范圍，緊貼其內(nèi)側(cè)邊緣，在其中、前 1 / 3 交界處插入導(dǎo)針，經(jīng)透視確認(rèn)入釘點位置后，插入股骨近段髓腔，進(jìn)行近段擴(kuò)髓，選用長度 ( 18 cm，20 cm，24 cm ) 和粗細(xì) ( 直徑 9 mm，10 mm，11 mm ) 合適的髓內(nèi)釘 ( 辛迪斯公司 )，透視確認(rèn)插入深度。再在體外導(dǎo)向器指示下于小粗隆水平做長約 2 cm 的皮膚戳口，按尖頂距 ( tip-apex distance，TAD ) 要求 ( TAD ≤ 20 mm ) 依次打入導(dǎo)針和螺旋刀片防旋釘。最后在遠(yuǎn)側(cè)做 1 cm 皮膚戳口，擰入遠(yuǎn)端交鎖釘。

術(shù)后當(dāng)天即鼓勵患者主動進(jìn)行股四頭肌舒縮功能鍛煉，并配合下肢靜脈泵治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后 2 天進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)活動，并復(fù)查 X 線片，A1 型骨折部分負(fù)重時間為 1 周，A2 型骨折部分負(fù)重時間為 3 周，A3型骨折部分負(fù)重時間為 6 周，完全負(fù)重時間為 X 線片上骨折線消失后。

四、內(nèi)固定失效評價標(biāo)準(zhǔn)

( 1 ) 螺旋刀片切割股骨頸；( 2 ) 髖內(nèi)翻；( 3 ) 螺旋刀片松動穿出股骨頭；( 4 ) 螺旋刀片退釘；( 5 ) 內(nèi)固定斷裂；( 6 ) 術(shù)后股骨骨折。

五、影像學(xué)測量指標(biāo)

測量術(shù)后第一次及最后一次的頸干角 ( caputcollum-diaphysis，CCD )，CCD：為正位 X 線片上股骨頸軸線與股骨干軸線的夾角，髖內(nèi)翻 ( CCD＜125° )，解剖位 ( 125°～135° )，髖外翻 ( CCD＞135° )。參照 Baumgaertner 標(biāo)準(zhǔn)[2]，將復(fù)位情況分為良好，適中，欠佳 3 類。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) CCD 125°～135°，且外翻角＜20°；( 2 ) 在正側(cè)位 X 線片上骨折端移位＜4 mm。符合標(biāo)準(zhǔn) ( 1 )、( 2 ) 者為復(fù)位良好，符合 ( 1 ) 或 ( 2 ) 一項者為適中；( 1 )、( 2 )均不符合者為復(fù)位欠佳。

根據(jù) Cleveland 的方法[3]，將螺旋刀片在股骨頭內(nèi)位置進(jìn)行分區(qū)。在正位 X 線片上螺旋刀片在股骨頭內(nèi)位置分為上、中、下。在側(cè)位 X 線片上螺旋刀片在股骨頭內(nèi)位置分為前、中、后。當(dāng)螺旋刀片在股骨頭內(nèi)位置為中－中位或中－下位為位置良好，其余為位置欠佳。

TAD：為正側(cè)位 X 線片上，螺旋刀片尖到股骨頭的距離之和，參照 Baumgaertner 的標(biāo)準(zhǔn)分為TAD＜20 mm，TAD 20～30 mm，TAD ≥ 30 mm。

股骨近端外側(cè)壁的厚度：術(shù)前正位 X 線片上，大轉(zhuǎn)子無名結(jié)節(jié)下方 3 cm 點向上斜行 135° 至骨折線 ( 如為兩層皮質(zhì)線，取其中線 ) 之間的距離。

骨折穩(wěn)定性指標(biāo)：根據(jù) AO 分型。定義 A1.1～A2.1 為穩(wěn)定骨折，A2.2～A3.3 為不穩(wěn)定骨折。

骨質(zhì)疏松程度：參照 WHO 腰椎正位及髖關(guān)節(jié)DXT 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨量正常：DXA-T 值＞-1.0SD；骨量減少：DXA-T 值 -2.5SD～-1.0SD；骨質(zhì)疏松：DXA-T 值＜-2.5SD。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 Excel 軟件收集數(shù)據(jù)，應(yīng)用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，描述性分析采用±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 106 例中，共有 102 例獲 6～12 個月隨訪，平均 10.2 個月，隨訪期間有 1 例死亡，3 例失訪。隨訪病例中有 16 例內(nèi)固定失敗，失效時間為術(shù)后 2～6 個月，平均 3.6 個月。其中螺旋刀片切割股骨頸 6 例，髖內(nèi)翻 6 例，螺旋刀片松動穿出股骨頭3 例，骨折遠(yuǎn)端鎖釘處骨折 1 例。內(nèi)固定失敗患者部分出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)活動受限。螺旋刀片切割股骨頸及螺旋刀片松動穿出股骨頭患者，在骨折愈合后取出內(nèi)固定，但患者遺留不同程度的跛行。骨折遠(yuǎn)端鎖釘處骨折患者因骨折移位不明顯，行骨牽引后 3 個月骨折愈合。

表 1 影響 PFNA 術(shù)后內(nèi)固定失效的原因分析Tab.1 Analysis of internal fixation failure after PFNA

討 論

隨著社會人口老齡化進(jìn)程的加快，低能量損傷所致的股骨粗隆間骨折患者越來越多。早期手術(shù)治療已被廣大醫(yī)師接受。由于骨質(zhì)疏松會影響到骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，從生物力學(xué)角度看，髓內(nèi)固定是理想的內(nèi)固定方法，PFNA 作為治療股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定裝置，因其手術(shù)操作方便、快捷，力學(xué)穩(wěn)定性好，已在臨床中廣泛使用。但是，隨后的臨床研究報道應(yīng)用 PFNA 治療不穩(wěn)定粗隆間骨折的失敗率高達(dá) 15.7%～45%[4]。主要包括螺旋刀片切割股骨頸、髖內(nèi)翻、骨折再次移位、螺旋刀片松動穿出股骨頭等。

PFNA 生物力學(xué)的研究顯示，PFNA 獨特的螺旋刀片設(shè)計對骨質(zhì)影響較小，同時還能對松質(zhì)骨進(jìn)行加壓，因此在抗切割方面有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。但是在本研究中，有 12 例術(shù)后出現(xiàn)螺旋刀片切割及髖內(nèi)翻現(xiàn)象，其原因存在爭談。有研究認(rèn)為影響螺旋刀片切割的主要因素是 TAD 和螺旋刀片在股骨頭內(nèi)位置，當(dāng) TAD＞20 mm 的患者負(fù)重后刀片在股骨頭中遷移較多，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻等內(nèi)固定失敗[5]。Brunner等[6]研究，發(fā)現(xiàn)有 25% 的患者出現(xiàn)螺釘切割現(xiàn)象，他認(rèn)為這與螺旋刀片的設(shè)計有關(guān)，能夠?qū)е萝浌窍鹿莾?nèi)側(cè)穿孔。同時螺旋刀片在股骨頭內(nèi)的位置也是影響內(nèi)固定穩(wěn)定與否的關(guān)鍵因素之一。研究表明螺旋刀片在股骨頭內(nèi)的位置最好在中－中位或中下位，螺旋刀片尖距關(guān)節(jié)線距離應(yīng)在 10 mm 以內(nèi)[7]。此時螺旋刀片已接近軟骨下骨，此處骨質(zhì)相對較密，嵌合緊密，不容易發(fā)生內(nèi)固定切割。同時本研究中 16 例失效的患者中有 10 例存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，且患者年齡偏大，在螺旋刀片向后外切割后，遠(yuǎn)端鎖釘出現(xiàn)部分松動跡象，這表明 PFNA 整體系統(tǒng)是穩(wěn)定的，對此筆者認(rèn)為對高齡合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，短節(jié)段的 PFNA 并不能提供良好的抗旋轉(zhuǎn)能力，可考慮應(yīng)用加長型髓內(nèi)釘來加強遠(yuǎn)端鎖定，延遲負(fù)重、術(shù)后加強抗骨質(zhì)疏松治療，以防止拉力螺釘切割。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為股骨近端后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整及良好的術(shù)中復(fù)位是粗隆間骨折是否穩(wěn)定的關(guān)鍵，目前，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到股骨外側(cè)大粗隆的骨皮質(zhì)也是穩(wěn)定粗隆間骨折的一個非常重要的因素[8]，尤其是小粗隆已經(jīng)骨折的患者，外側(cè)壁的破損會大大加劇骨折的不穩(wěn)定。Gotfried 等[9]研究表明，對于 A3 型骨折，當(dāng)拉力螺釘在大轉(zhuǎn)子下 1.5～2.5 cm進(jìn)入時，會嚴(yán)重破壞股骨外側(cè)壁，大大降低髓內(nèi)釘在大轉(zhuǎn)子上的固定力，使螺旋刀片失去支撐，從而導(dǎo)致骨折再次移位，螺旋刀片切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。本組中內(nèi)固定失效組患者股骨粗隆部外側(cè)壁厚度 ( 20.9±2.58 ) mm，內(nèi)固定穩(wěn)定組患者外側(cè)壁厚度( 28.12±4.86 ) mm，由此可見股骨近端外側(cè)壁越厚，術(shù)后對內(nèi)固定越能起到支撐作用，內(nèi)固定失敗率越低。同時失效的病例中均為不穩(wěn)定型骨折，這表明不穩(wěn)定型骨折合并外側(cè)壁的破損更容易出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定失效，對此有學(xué)者提出[10]，對該類型骨折，也可考慮切開輔助復(fù)位聯(lián)合髓外固定方式，以避免并發(fā)癥發(fā)生。

正常股骨存在前弓，當(dāng) PFNA 入釘點存在偏差時，髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔時，就會頂在股骨皮質(zhì)上，從而造成醫(yī)源性骨折。本組中有 1 例出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘處骨折，其原因與入釘點的選擇偏前，同時靜態(tài)鎖釘緊貼主釘，造成局部應(yīng)力集中有關(guān)。Bhandari 等[11]研究報道，髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折時約有 3%患者出現(xiàn)股骨干骨折，尤其是老年女性患者。

本研究存在的局限性：本研究為臨床回顧性研究，不可避免地存在病例選擇的偏差，雖然已經(jīng)通過多選擇病例來均衡，但由于病例數(shù)和隨訪時間等可控因素以及患者高齡、體重指數(shù)、骨質(zhì)疏松、活動水平等諸多不可控制因素，故可能影響對內(nèi)固定失效原因分析的可靠性。在以后的研究中，有待于增大樣本量，排除個體差異對結(jié)果的影響，進(jìn)一步完善相關(guān)因素的研究。

綜上所述，外側(cè)壁的破損及不穩(wěn)定型的骨折類型、螺旋刀片位置不佳，術(shù)中骨折復(fù)位不良均是PFNA 內(nèi)固定術(shù)后失效的主要原因，重視骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置良好，根據(jù)個體化制訂術(shù)后負(fù)重及功能鍛煉的計劃，及時進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松的治療，才能盡可能避免內(nèi)固定失敗的發(fā)生。