孫偉 左冬青 昝鵬飛 沈嘉康 孫夢熊 傅澤澤 蔡鄭東

骨盆腫瘤切除后，骨缺損重建尤其是累及髖臼的髖關(guān)節(jié)功能重建目前仍無公認(rèn)的安全、有效的方法。目前臨床上有多種骨缺損重建方法：金屬半骨盆、同種異體半骨盆、滅活再植及自體骨移植生物重建的方法[1-4]。鉭金屬補塊最早應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)翻修后骨缺損的填充，其優(yōu)點在于：75%～80% 的孔隙度，與骨相似的滲透性；與骨相似的彈性，具有很高的強度和延展性；固有的高摩擦力和穩(wěn)定性；能夠?qū)崿F(xiàn)骨傳導(dǎo)和固定[5-7]。上述優(yōu)點在理論上能很好的解決目前臨床金屬半骨盆假體的缺陷。本研究共納入 7 例骨盆腫瘤切除鉭金屬補塊重建髖臼骨缺損手術(shù)者。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，腫瘤累及范圍( Enneking 骨盆外科分區(qū) )：I＋I(xiàn)I 區(qū) 1 例，單純 II區(qū) 1 例，II＋I(xiàn)II 區(qū) 3 例，I＋I(xiàn)I＋I(xiàn)II 區(qū) 2 例；病理類型：軟骨肉瘤 4 例，骨巨細(xì)胞瘤 2 例，骨肉瘤1 例。所有腫瘤采用整塊切除，應(yīng)用鉭金屬補塊及人工關(guān)節(jié)假體進(jìn)行骨缺損重建。避免傳統(tǒng)訂制半骨盆等待時間，并且可以提供假體的初始穩(wěn)定性，從而實現(xiàn)早期下地。同時，利用鉭金屬補塊的良好骨長入性能，以期達(dá)到假體的長期生存。筆者旨在探討鉭金屬補塊重建骨盆腫瘤切除后骨缺損的有效性，并分析其早期并發(fā)癥。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2018 年1～6 月于我科接受手術(shù)治療的骨盆腫瘤，按照腫瘤切除原則切除腫瘤后，骨盆髖臼骨缺損者；( 2 ) 未侵及血管、神經(jīng)，身體可耐受手術(shù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 髖臼周圍腫瘤曾行刮除、切除、射頻或冷凍等治療者；( 2 ) 腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移者。

二、一般資料

本研究共納入 7 例骨盆腫瘤切除鉭金屬補塊重建髖臼骨缺損手術(shù)者。收集術(shù)后隨訪資料，分析術(shù)后早期并發(fā)癥、腫瘤學(xué)預(yù)后及功能預(yù)后，術(shù)后功能的評定采用肌肉骨骼腫瘤學(xué)會 ( musculoskeletal tumor society，MSTS ) 93 評分?；颊咝g(shù)前癥狀以髖部疼痛為主要表現(xiàn)，視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 2 例 2 分，3 例 6 分，2 例 8 分。4 例伴跛行，3 例伴間歇性夜間疼痛。本研究已通過本院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

所有患者術(shù)前均攝 X 線片，行 CT 掃描及 MRI檢查。骨破壞以溶骨性破壞為主 5 例，骨破壞內(nèi)有明顯鈣化 4 例。術(shù)前所有患者均行穿刺活檢，活檢病理類型：軟骨肉瘤 4 例，骨巨細(xì)胞瘤 2 例，骨肉瘤 1 例。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方案：所有患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)明確診斷后，術(shù)前 24～48 h 內(nèi)行血管造影確定腫瘤血供以及進(jìn)行腫瘤血管栓塞。根據(jù)術(shù)前影像資料，確定術(shù)中骨切除范圍，準(zhǔn)備合適的鉭金屬補塊。

2. 手術(shù)操作：( 1 ) 麻醉與手術(shù)入路：全身麻醉后，患者取側(cè)臥位。根據(jù)解剖部位采用兩種不同入路。單純 II 區(qū)采用 S-P 入路。II＋I(xiàn)II 區(qū)采用改良的 K-L 入路。如腫瘤累及恥骨支，需加用髂腹股溝入路。( 2 ) 髖臼重建：根據(jù)腫瘤切除原則切除腫瘤后，根據(jù)髖臼骨缺損情況個體化重建髖臼骨缺損。依據(jù)髖臼缺損程度，可分為三種情況：骨盆連續(xù)性存在，部分髖臼缺損；骨盆連續(xù)性中斷，臼頂部分存在；髖臼完全缺如。對于骨盆連續(xù)性存在者，先使用髖臼磨銼去除髖臼軟骨，選取合適的半圓形鉭金屬補塊，并將其固定于宿主骨，重建髖臼的圓形形態(tài)，再打入生物型髖臼，金屬補塊內(nèi)可填充自體股骨頭骨粒。對于骨盆連續(xù)性中斷者，如臼頂?shù)靡员Ａ簦鶕?jù)臼頂位置，髖臼銼磨銼軟骨面后，根據(jù)磨銼后髖臼大小，于髂骨內(nèi)外板安裝矩形鉭金屬補塊，并將生物型臼杯用螺釘固定于臼頂，周圍自體股骨頭顆粒植骨，補塊于金屬臼杯之間骨水泥固定，減少微動增加初始穩(wěn)定性。髖臼完全缺如者同上述方法，但髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移，需要股骨側(cè)使用全長固定柄，延長股骨近端長度，使股骨頭中心上移，從而增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

四、術(shù)后處理

依據(jù)術(shù)后引流量拔除引流管，如術(shù)后 24 h 內(nèi)引流量＜100 ml，拔除引流管，原則上不超過 3 天，以防引流管逆行感染。術(shù)后 1 周指導(dǎo)患者床邊坐起，術(shù)后 4 周扶雙拐行站立，并行漸進(jìn)性下肢肌肉功能鍛煉。

五、隨訪及療效評價指標(biāo)

術(shù)后拔除引流管后行骨盆 X 線片檢查。術(shù)后第 6 周、3 個月、6 個月門診隨訪，復(fù)查骨盆 CT 及X 線片、肺部 CT，每半年行全身骨掃描一次，評價腫瘤局部控制情況。采用肌肉骨骼腫瘤學(xué)會 MSTS-93 評分對患肢功能進(jìn)行評價[8-10]。該評分主要從疼痛、肢體功能、滿意度、影響下肢因素 ( 支具輔助、行走、步態(tài) ) 等 6 個方面評價，每項 0～5 分，總分 30 分。將得分占總分的 80%～100% 定義為優(yōu)，60%～79% 定義為良，40%～59% 定義為可，＜40% 定義為差。

結(jié) 果

一、一般情況

7 例均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無一例死亡，手術(shù)時間 3～5 h ，平均為 3.5 h；術(shù)中出血 800～2200 ml，平均為 1200 ml。

二、腫瘤轉(zhuǎn)歸

7 例均獲隨訪 6～11 個月，平均 8.4 個月。隨訪時間短，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

三、臨床功能及影像學(xué)評價

1. 功能評價：功能評分以末次隨訪結(jié)果評價，按照隨訪時疼痛、肢體功能、滿意度、支具輔助、行走以及步態(tài) 6 個方面評價，MSTS-93 評分 19～26 分，平均 24 分，其中優(yōu) 3 例，良 4 例。

2. 影像學(xué)評價：7 例中，1 例術(shù)后 1 周影像證實發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。隨訪過程中，無髖臼假體發(fā)生移位、松動。術(shù)后 Harris 髖關(guān)節(jié)評分平均為 80 分 ( 范圍為 60～92 分 )。

圖 1 患者，男，42 歲，骨盆 Enneking II + III 區(qū)軟骨肉瘤 a：術(shù)前 X 線片提示腫瘤位于右側(cè)髖臼及坐骨；b：MRI T-2 像冠狀位提示髖臼及坐骨信號增強；c～d：術(shù)前 CT 及 MRI T-1 像橫斷位提示腫瘤累及髖臼；e：術(shù)中切除腫瘤并重建髖臼；f～g：腫瘤獲得完整切除；h：術(shù)后 6 個月復(fù)片提示內(nèi)固定牢固，關(guān)節(jié)在位，力線良好Fig.1 A 42 years old male, diagnosed as pelvic chondrosarcoma ( Enneking Zone II + III ) a: Preoperative X-ray indicated tumor located at the right acetabulum and ischium; b: Coronal MRI T-2 image indicated an enhanced signal at the acetabulum and ischium; c - d: Preoperative crosssection CT and MRI T-1 images indicated the tumor involved the acetabulum; e: Resecting the tumor and reconstructing the acetabulum; f - g:Tumor was completely removed; h: X-ray 6 months postoperatively indicated a stable internal fixation, joint and alignment

四、并發(fā)癥

1 例術(shù)后 1 周內(nèi)早期脫位，采取全麻下閉合復(fù)位，髖關(guān)節(jié)外展支具固定 6 周，未再發(fā)生脫位。1 例軟骨肉瘤術(shù)后 2 周發(fā)生傷口淡黃色分泌物，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，診斷淺表感染，清創(chuàng)后二期愈合。

圖 2 患者，女，33 歲，骨盆 Enneking I + II 區(qū)軟骨肉瘤 a：術(shù)前 X 線片提示腫瘤位于右側(cè)髖臼；b：術(shù)前 CT 提示右側(cè)巨大軟組織腫塊并累及髂骨；c～e：術(shù)前 MRI 提示右側(cè)巨大軟組織腫塊累及髖臼及髂骨；f：腫瘤獲得完整切除；g：術(shù)后 6 個月復(fù)片提示旋轉(zhuǎn)中心上移，內(nèi)固定確切，關(guān)節(jié)在位，力線良好Fig.2 A 33 years old female, diagnosed as pelvic chondrosarcoma ( Enneking Zone I + II ) a: Preoperative X-ray indicated tumor located at the right acetabulum; b: Preoperative CT scan indicated a right huge soft tissue mass involved the ilium; c - e: Preoperative MR images indicated right huge soft tissue mass involved the acetabulum and ilium; f: Tumor was completely removed; g: Pelvic X-ray 6 months postoperatively indicated the upper-shifted rotation center, a stable internal fixation, joint and alignment

表 1 納入患者的臨床資料Tab.1 General information of patients

討 論

一、鉭金屬補塊重建的優(yōu)勢

Sch?llner 和 Ruck 于 1974 年報告了第 1 例人工骨盆假體重建[11]。人工半骨盆假體不斷改進(jìn)，力求降低大的金屬假體相關(guān)并發(fā)癥從而改善長期預(yù)后，提高半骨盆假體的長期生存率。早期的馬鞍式假體、訂制半骨盆假體以及組配式假體等，假體的設(shè)計和材料不斷的改進(jìn)，但該類非生物學(xué)重建假體的長期生存率依然低，假體相關(guān)的并發(fā)癥高[12-13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，醫(yī)生和患者對髖臼腫瘤的預(yù)期逐漸提高，實現(xiàn)生物學(xué)的重建方式尤為重要[14]。多孔的鉭金屬補塊在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用取得了較為滿意的臨床效果[15-16]。Joglekar 等[17]對17 例先前存在骨盆放療者采用多孔鉭金屬補塊進(jìn)行髖臼重建，5 年隨訪發(fā)現(xiàn)鉭金屬補塊可以很好的重建髖關(guān)節(jié)功能并提供假體的長期穩(wěn)定。在對于累及髖臼區(qū)域的骨盆原發(fā)惡性腫瘤，在當(dāng)今術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)的引導(dǎo)下，在腫瘤完整切除的原則下，做到更加精準(zhǔn)的切除，從而保留部分髖臼，利用鉭金屬補塊，重建髖臼周圍骨缺損并增加髖臼周圍自體股骨頭顆粒植骨，通過鉭金屬與宿主骨的愈合，從而到達(dá)生物學(xué)重建。且根據(jù)不同的缺損程度，采用不同的補塊填充骨缺損，可以滿足假體初始穩(wěn)定性的要求。鉭金屬補塊亦在其它病例系列中展現(xiàn)了強大的與宿主骨愈合的能力，長期預(yù)后可以預(yù)期[18-22]。梅奧診所團(tuán)隊[23]回顧性分析了 10 例惡性骨盆腫瘤經(jīng)過鉭金屬補塊進(jìn)行髖臼重建的病例，發(fā)現(xiàn)鉭金屬補塊可以提供較好的初始的穩(wěn)定性并獲得了較為滿意的臨床療效。本組病例的早期隨訪提示，在按照腫瘤切除原則的前提下行腫瘤切除，其和腫瘤學(xué)預(yù)后無相關(guān)性。重建方法選擇更多依據(jù)患者的治療訴求及年齡和功能需求。鉭金屬補塊的早期固定強度，可以滿足患者早期功能鍛煉的需求。

二、與不同重建方式功能學(xué)預(yù)后差異

本組病例中，功能評分以末次隨訪結(jié)果評價，按照隨訪時疼痛、肢體功能、滿意度、支具輔助、行走以及步態(tài) 6 個方面評價，有著滿意的功能預(yù)后；比較術(shù)后肢體長度差異較曠置和髖移位優(yōu)良；髖關(guān)節(jié)功能 MSTS-93 評分和 Harris 評分滿意，不低于金屬半骨盆置換的術(shù)后功能[24]。術(shù)后脫位是髖臼腫瘤切除后重建的常見并發(fā)癥[24-25]。在梅奧診所的10 例病例中，有 3 例出現(xiàn)了早期的髖關(guān)節(jié)脫位，其中 1 例經(jīng)過保守治療，其余 2 例使用限制性髖臼襯墊翻修[23]。本組病例中，1 例術(shù)后早期發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)過麻醉下閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)外展支具固定后獲得滿意療效。筆者分析脫位原因可能為腫瘤累及范圍過大，在腫瘤切除重建過程中對外展肌破壞過多所致。針對術(shù)后脫位是否需要更多的限制性支具固定以及是否需要延后坐起及站立功能鍛煉時間仍需要進(jìn)一步的臨床實踐證實。

三、鉭金屬補塊重建方式適應(yīng)證分析

骨盆腫瘤切除后重建，根據(jù)重建方式有著其獨有的并發(fā)癥發(fā)生規(guī)律，需根據(jù)患者的年齡、腫瘤部位、功能需求綜合考慮重建方法的選擇。根據(jù)本組病例結(jié)果，對于年齡較小且可能長期存活的患者，金屬半骨盆重建非明智選擇，在完整切除腫瘤的前提下生物重建更合適。年齡較大，功能需求較小的患者，金屬半骨盆假體可以滿足早期活動的需求，且有較好的功能預(yù)后。對于部分患者尤其是仍保留部分髖臼或者髂骨者，可以利用鉭金屬補塊重建髖關(guān)節(jié)功能，同時自體股骨頭移植可以增加髖臼假體的長期穩(wěn)定性，從而獲得更好的功能預(yù)后及假體的長期生存率，但適應(yīng)證相對較窄且早期脫位率較高。

本研究為前瞻性觀察性研究，病例為診斷明確、臨床及影像學(xué)資料齊全的患者。本組患者平均隨訪時間較短，對腫瘤學(xué)預(yù)后判斷意義及假體的長期生存率評估欠佳。另外，骨盆原發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率較低，這些患者中累及髖臼病例更少，因此，本組病例數(shù)較少，樣本量小，結(jié)果可能存在偏倚，仍有待進(jìn)一步的長期實踐和隨訪證實。