虞攀峰 昝鵬飛 張西峰 黃鵬 周建偉 強(qiáng)華

腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH )常伴有一系列臨床癥狀和體征，是脊柱外科手術(shù)最為常見的病因[1]。傳統(tǒng)開窗椎間盤切除術(shù)作為治療 LDH 的一種有效手段，取得了較為理想的臨床結(jié)果。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間盤鏡下髓核摘除 ( micro-endoscopic discectomy，MED ) 以及經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)逐漸受到脊柱外科醫(yī)生的青睞[2]。然而，盡管手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，LDH 術(shù)后復(fù)發(fā)仍然無(wú)法逃避，據(jù)報(bào)道，LDH 術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高達(dá) 5%～20%[3-5]。由于術(shù)后硬膜和神經(jīng)周圍瘢痕的形成、解剖結(jié)構(gòu)的破壞，給翻修手術(shù)帶來(lái)了挑戰(zhàn)[6]。傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，術(shù)后康復(fù)緩慢；盡管 MED 翻修手術(shù)取得了較好的臨床效果，但微創(chuàng)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下翻修有著潛在的優(yōu)勢(shì)[5,7]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除常見有兩種入路：經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)椎板間入路。通常情況下，經(jīng)椎間孔入路適用于所有節(jié)段的突出，除了高髂嵴的 L5～S1突出病例，對(duì)于翻修病例，經(jīng)椎間孔入路可以避免后側(cè)瘢痕組織的干擾，其手術(shù)過(guò)程及難度與初次手術(shù)相似[8]；而經(jīng)椎板間入路通常應(yīng)用于 L5～S1或是椎板間空間充分的 L4～5病例，對(duì)于椎間孔狹窄或是高髂嵴的病例，經(jīng)椎間孔入路通常難以進(jìn)行，經(jīng)椎板間入路翻修可以作為一種替代[9]。2015 年 6 月至2017 年 6 月，治療組應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路完成 14 例 L5～S1開窗術(shù)后 LDH 復(fù)發(fā)翻修病例，術(shù)后隨訪 1 年以上，取得了較為理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) L5～S1椎間盤突出經(jīng)傳統(tǒng)開窗髓核摘除術(shù)或 MED 術(shù)后復(fù)發(fā)；( 2 ) 術(shù)后間隔至少3 個(gè)月以上；( 3 ) 至少經(jīng)過(guò) 6 周保守治療，癥狀無(wú)明顯緩解，術(shù)后至少連續(xù)隨訪 1 年。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往手術(shù)有腦脊液漏或神經(jīng)損傷；( 2 ) 腰椎不穩(wěn)；( 3 ) 腰椎管狹窄；( 4 ) 存在腰椎其它手術(shù)病史。

二、一般資料

本組共納入 14 例，其中男 8 例，女 6 例；年齡 26～61 歲，平均 44.4 歲；患者兩次手術(shù)時(shí)間間隔為 5～65 個(gè)月，平均 27.8 個(gè)月；本組病例中復(fù)發(fā)病例均為同側(cè)復(fù)發(fā)。1 例原計(jì)劃行經(jīng)椎板間入路翻修，但術(shù)中操作發(fā)生硬膜撕裂，改為開放手術(shù)?；颊叻耷暗闹髟V癥狀主要為下腰部中度至重度疼痛伴有下肢的神經(jīng)放射痛，術(shù)前患者常規(guī)行腰椎正側(cè)位片、腰椎 CT 平掃及腰椎 MRI 掃描以明確突出節(jié)段，影像結(jié)果需與患者臨床癥狀相符合 ( 表 1 )。

三、手術(shù)操作

全身麻醉成功后患者取俯臥位，C 型臂機(jī)透視定位 L5～S1椎板間隙并做好手術(shù)標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。根據(jù) LDH 影像學(xué)檢查結(jié)果，在脊柱后正中線旁開約 0.5 cm 做一縱向切口，長(zhǎng)約 0.8 cm，分離背部筋膜至 S1椎體上緣，置入內(nèi)鏡工作套筒并連接內(nèi)鏡電視系統(tǒng)。術(shù)中不需要磨除椎板和上關(guān)節(jié)突，直接經(jīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣緊貼骨質(zhì)進(jìn)行部分瘢痕分離，將瘢痕連同神經(jīng)組織推擋后暴露突出的椎間盤，充分保護(hù)硬膜及 S1神經(jīng)根，將髓核鉗置入 L5～S1椎間隙內(nèi)，充分去除復(fù)發(fā)的椎間盤組織，經(jīng)徹底止血后，退出工作套筒，可吸收線逐層縫合手術(shù)切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后囑患者臥床休息后 2 周，在腰圍保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)，行腰背部肌肉鍛煉[10]?；颊叱Ｒ?guī)留院觀察 3 天，于術(shù)后 3 天對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 及 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

五、隨訪指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

記錄患者圍術(shù)期的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院天數(shù)以及圍術(shù)期并發(fā)癥?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行常規(guī)門診隨訪，記錄患者術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn) ( 術(shù)后 3 天、術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年 ) 的 VAS、ODI；采用改良 MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)后 1 年的優(yōu)良率；術(shù)后 1 年行MRI 掃描評(píng)估影像學(xué)結(jié)果。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量以±s表示；術(shù)前、術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的VAS、ODI 評(píng)分采用 Student－t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

15 例原計(jì)劃手術(shù)患者中 14 例經(jīng)脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路翻修手術(shù)順利完成，無(wú)硬膜撕裂，手術(shù)均在 1 h 內(nèi)；1 例腋下型突出患者，硬膜黃韌帶粘連嚴(yán)重，術(shù)中操作出現(xiàn)硬膜囊撕裂，改開放手術(shù)。剩余 14 例納入統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)時(shí)間 37～57 min，平均 47.6 min；術(shù)中失血量 5～20 ml，平均 12.9 ml；術(shù)后住院時(shí)間 3～7 天，平均 4.2 天；手術(shù)切口長(zhǎng)度0.8 cm；所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 18～37 個(gè)月，平均 26.1 個(gè)月。

術(shù)后 3 天 VAS 較術(shù)前獲得明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )；術(shù)后 1 個(gè)月較術(shù)后 3 天下腰與下肢 VAS 亦具有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.006 和P＝0.005 )；隨后的兩個(gè)相近隨訪時(shí)間點(diǎn)上 VAS 評(píng)分亦獲得改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后 3 天的 ODI 較術(shù)前具有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )；術(shù)后 1 個(gè)月較術(shù)后 3 天、術(shù)后3 個(gè)月較術(shù)后 1 個(gè)月亦具有明顯提高 (P＝0.001 和P＝0.04 )；隨后兩個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn) ODI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 2 )。采用改良 MacNab 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1 例原計(jì)劃行脊柱內(nèi)鏡椎板間入路翻修手術(shù)者，因并發(fā)硬膜撕裂改開放手術(shù)，將其療效評(píng)價(jià)定義為差。15 例中術(shù)后 1 年隨訪時(shí)優(yōu) 7 例，良 5 例，可 2 例，差1 例，總體優(yōu)良率為 80.0%。

并發(fā)癥方面，除 1 例患者術(shù)中硬膜囊撕裂，改成開放手術(shù)后手術(shù)順利完成。其余脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路手術(shù)患者傷口均愈合良好，無(wú)硬膜撕裂，無(wú)神經(jīng)損傷病例出現(xiàn)；隨訪期間，無(wú)復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。典型病例：患者，男，27 歲，LDH 經(jīng)傳統(tǒng)開窗術(shù)后3 年復(fù)發(fā)，脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路順利實(shí)現(xiàn)翻修( 圖 1～3 )。

表 1 本組病例基本資料Tab.1 Patients’ demographic characteristics

表 2 術(shù)前與術(shù)后 VAS、ODI 評(píng)分比較 ( 分 )Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores pre-operation and post-operation ( mark )

討 論

本研究的目的是呈現(xiàn)脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路翻修開窗術(shù)后復(fù)發(fā)的 L5～S1LDH 的手術(shù)技術(shù)并評(píng)估其臨床療效。結(jié)果顯示經(jīng)椎板間入路翻修優(yōu)勢(shì)明顯，手術(shù)時(shí)間短、透視少、創(chuàng)傷??；尤其適用于椎間孔狹窄及髂嵴高的患者；術(shù)中避免磨除關(guān)節(jié)突，瘢痕組織的干擾可控。通過(guò)術(shù)后早期隨訪，疼痛及功能評(píng)價(jià)滿意，可作為復(fù)發(fā) LDH 患者翻修的一種有效手段。

對(duì)于 LDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，先前往往通過(guò)傳統(tǒng)的開放手術(shù)進(jìn)行翻修，通過(guò)識(shí)別既往手術(shù)的骨性邊緣、移除硬膜上粘連的瘢痕、去除突出的椎間盤組織而實(shí)現(xiàn)減壓[5,11]。據(jù)報(bào)道，遠(yuǎn)低于初次手術(shù)，優(yōu)良率僅有 70% 左右，其原因?yàn)橛材ど像：劢M織的粘連、椎管狹窄的進(jìn)展、突出節(jié)段的失穩(wěn)以及二次手術(shù)對(duì)后側(cè)支持結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞[5,11-12]。為了提高翻修手術(shù)的療效，微創(chuàng)的手術(shù)方式如 MED 可作為一種微創(chuàng)翻修手段，Smith 等[13]的研究顯示經(jīng) MED 翻修術(shù)后的優(yōu)良率為 81% ( 13 / 16 )。然而，與傳統(tǒng)開放翻修類似，瘢痕組織的粘連及對(duì)后側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞仍是主要的問(wèn)題。近年來(lái)，全脊柱內(nèi)鏡下的手術(shù)受到脊柱外科醫(yī)生的青睞，一項(xiàng)前瞻性研究[8]顯示全脊柱內(nèi)鏡下的翻修手術(shù)療效不亞于小切口下翻修，而其明顯優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快速、并發(fā)癥發(fā)生率低等。

圖 2 脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路翻修手術(shù) a～b：術(shù)中置入內(nèi)鏡工作套筒；c～f：術(shù)中鏡下圖像，摘除突出髓核，神經(jīng)根減壓；g：原開窗術(shù)后切口 vs. 經(jīng)椎板間入路翻修切口；h：摘除的突出髓核組織Fig.2 Percutaneous endoscopic interlaminar revision procedures a - b: Inserting the working channel; c - f: Intraoperative endoscopic images,removing lumbar disc and decompressing nerve root; g: Original incision versus revision incision; h: Removed lumbar disc

脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路可以避免復(fù)發(fā)病例后側(cè)瘢痕組織的干擾，其手術(shù)過(guò)程類似于初次手術(shù)，多項(xiàng)研究[6,8,14]報(bào)道了此手術(shù)方式翻修的安全性和有效性。然而，對(duì)于椎間孔狹窄及高髂嵴的 L5～S1術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，經(jīng)椎間孔入路通常難以實(shí)現(xiàn)，經(jīng)椎板間入路可以作為一種脊柱內(nèi)鏡下翻修的補(bǔ)充。Kim等[15]通過(guò)全脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路翻修 11 例，經(jīng)椎板間入路翻修 15 例椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)病例，術(shù)中保留瘢痕組織以減少對(duì)硬膜囊或神經(jīng)根的損傷，發(fā)現(xiàn)其總體的優(yōu)良率為 81%。Shin 等[6]通過(guò)脊柱內(nèi)鏡下翻修 41 例 LDH 術(shù)后復(fù)發(fā)病例，發(fā)現(xiàn)其總體的優(yōu)良率達(dá)到 90.2%，僅 2 例術(shù)后出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。在本研究中，筆者回顧性分析了 14 例脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路順利完成翻修的 LDH 術(shù)后復(fù)發(fā)患者，通過(guò)術(shù)后至少 1 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方式安全有效：手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后 VAS 疼痛評(píng)分及 ODI 功能評(píng)分獲得持續(xù)改善，術(shù)后康復(fù)順利，其總體的術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到 80.0%，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，隨訪期限內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。針對(duì) L5～S1LDH 術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其對(duì)于椎間孔狹窄及髂嵴較高的患者，經(jīng)椎板間入路可作為經(jīng)椎間孔入路的有效補(bǔ)充。雖然有研究指出對(duì)于腋下型 LDH，應(yīng)選擇經(jīng)椎板間入路替代經(jīng)椎間孔入路[16-17]；然而，對(duì)于復(fù)發(fā)的腋下型 LDH 患者，由于硬膜或神經(jīng)與瘢痕組織的粘連，單通道內(nèi)鏡下可能不足以實(shí)現(xiàn)安全有效的分離，不作為翻修的首選術(shù)式。

本研究存在以下幾點(diǎn)不足：首先，由于嚴(yán)格符合本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病例有限，內(nèi)鏡下翻修手術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，導(dǎo)致本研究樣本量較小，并發(fā)癥的結(jié)果可能不夠精確；其次，此種手術(shù)方式的選擇可能不便普及，由于脊柱內(nèi)鏡下的操作學(xué)習(xí)曲線陡峭，對(duì)于翻修手術(shù)更是挑戰(zhàn)，脊柱外科醫(yī)生應(yīng)更多的選擇自己擅長(zhǎng)的手術(shù)方式；最后，術(shù)后隨訪時(shí)間短，本研究更多的是為了呈現(xiàn)經(jīng)椎板間翻修的手術(shù)策略，其安全性和有效性仍需進(jìn)一步的大樣本量長(zhǎng)期隨訪來(lái)證實(shí)。

對(duì)于傳統(tǒng)開窗或 MED 術(shù)后復(fù)發(fā)的 L5～S1LDH患者，脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路可作為一種有效的翻修手段，其具備如下優(yōu)勢(shì)：手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視少、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛和功能滿意；尤其適用于椎間孔狹窄或高髂嵴的病例，早期隨訪發(fā)現(xiàn)其療效滿意。嚴(yán)格的病例選擇下，經(jīng)椎板間入路翻修可以作為一種有效的治療策略。