陳燕梅 李志勇

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?目的：探索CBL（以案例為中心）教學(xué)法在糖尿病足臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：將42名重慶醫(yī)科大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生作為研究對象，隨機分為兩組（N=21）。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)法。實驗組采用傳統(tǒng)教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)法相結(jié)合的方法進行教學(xué)。比較兩組學(xué)生在理論知識測試和問卷調(diào)查的成績。結(jié)果：理論知識測試中，兩組學(xué)生在名詞解釋、填空題、選擇題的成績無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;實驗組病例分析題和總分成績較對照組高，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在問卷調(diào)查中，實驗組在課堂滿意度評分上高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組在學(xué)習(xí)興趣、師生互動、自學(xué)能力、臨床思維能力、學(xué)生自信心、臨床溝通能力的評價中明顯高于對照組，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：在糖尿病足臨床見習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)法與CBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)方法激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了學(xué)生的自學(xué)能力，有助于學(xué)生臨床思維的建立，提高了臨床帶教質(zhì)量，是值得推崇的臨床見習(xí)教學(xué)模式。

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ?案例教學(xué)法;糖尿病足;臨床見習(xí);臨床思維能力

[中圖分類號] ?G712 ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號] ?2096-0603（2019）14-0148-02

糖尿病足[1]是糖尿病嚴重的并發(fā)癥。在臨床上有很高的致殘、致死率。糖尿病足的診斷和治療過程十分復(fù)雜。常需要內(nèi)分泌科、血管外科、普外科、骨科多學(xué)科合作[2]。在臨床見習(xí)帶教中由于糖尿病足在發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、臨床診斷、治療上的復(fù)雜性。給糖尿病足的見習(xí)教學(xué)增加了不少的難度。怎樣提高糖尿病足見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量一直是我們不斷思考和探索的問題。案例教學(xué)法（case-based Learning，CBL）是近年來興起的新型臨床教學(xué)方法。即由帶教老師根據(jù)帶教內(nèi)容，設(shè)定病案，讓學(xué)生通過臨床實踐，解決臨床問題，從而獲取臨床知識和臨床技能。[3-4]

一、對象和方法

（一）對象

以重慶醫(yī)科大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生42名見習(xí)學(xué)生為研究對象。隨機分為兩組，實驗組：共21人，男生10人，女生11人。對照組：共21人，男生11人，女生10人。兩組學(xué)生的男女比例，平均年齡，期末考試成績，平時成績均無統(tǒng)計學(xué)差異。

（二）方法

對照組：采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式，由教師準備教案及病例，通過圖文模式向?qū)W生講解糖尿病足的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。然后進行床旁帶教，指導(dǎo)學(xué)生詢問病史、體格檢查、完成住院病歷，并且根據(jù)已有資料對疾病做出診斷提出治療方案。

實驗組：由教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容準備病案：男50歲，因“煩渴、多飲、多尿5年，左足紅腫疼痛5天”入院。2年前患者因煩渴、多飲、多尿伴體重下降。到當?shù)蒯t(yī)院就診查空腹血糖為10.5mmol/L，診斷為糖尿病?；颊唛L期口服二甲雙胍0.5g，每天兩次控制血糖，自訴血糖控制差，偶測得空腹血糖為9.0mmol/L左右，患者未做進一步調(diào)整降糖方案。5天前，患者因外傷后出現(xiàn)左足第一足趾皮膚破潰伴發(fā)紅，患者未重視，未行特殊處理，左足足趾紅腫疼痛明顯，伴皮膚發(fā)黑，伴膿性分泌物流出。查體：T 36.2℃，P80次/分，R18次/分，BP 150/80mmHg。心、肺、腹查體未見明顯異常。左足第一足趾發(fā)紅，見一大小約1cm×1cm皮膚潰瘍，創(chuàng)面中心見膿性分泌物及少量黑色壞死組織，皮溫升高，觸痛明顯，雙足足背動脈搏動減弱。

根據(jù)該病案的問題設(shè)置：（1）該患者的診斷是什么、鑒別診斷有哪些？（2）該疾病發(fā)病機理是什么？（3）該患者需要完善哪些相關(guān)輔助檢查？（4）該患者應(yīng)選用什么治療方案？（5）你認為該患者的病史還有什么需要補充的？（6）該疾病的治療進展？教師將準備好的病案提前1周交給學(xué)生分組討論（分為7個小組，每組3人），上課時采用床旁教學(xué)，讓學(xué)生仔細詢問病史、查體、書寫病歷、補充課前作業(yè)的不足，聽取學(xué)生匯報分組討論的結(jié)果，再指出學(xué)生在詢問病史、體格檢查、病歷書寫和回答問題中的不足，鼓勵學(xué)生把所學(xué)知識和病人實際情況相結(jié)合，提出自己的觀點和解決問題的辦法，教師回答學(xué)生的疑惑，幫助學(xué)生梳理思路、歸納總結(jié)，鍛煉學(xué)生自學(xué)、團隊合作、臨床溝通的能力，幫助學(xué)生建立臨床思維。

（三）評價標準

兩組學(xué)生完成見習(xí)后，分別完成一份理論知識測試和一份調(diào)查問卷。理論知識測試包括名詞解釋、填空題、選擇題和病例分析題。其中名詞解釋、填空題、選擇題主要考查學(xué)生基礎(chǔ)知識掌握情況，病例分析題主要考查學(xué)生實際應(yīng)用能力，總分以100分計算。調(diào)查問卷的內(nèi)容主要包括：課堂滿意度、學(xué)習(xí)興趣、師生互動、自學(xué)能力、臨床思維能力、自信心、臨床溝通能力的評估?？偡种狄?00分計算。

二、結(jié)果分析

（一）理論知識測試結(jié)果比較

傳統(tǒng)教學(xué)模式組比較，CBL教學(xué)組在名詞解釋、填空題、選擇題的成績無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），而病例分析題得分和總分兩個項目有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），（見表1）。

（二）問卷調(diào)查結(jié)果比較

和傳統(tǒng)教學(xué)模式組比較，CBL教學(xué)組在課堂滿意度評分有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在學(xué)習(xí)興趣、師生互動、自學(xué)能力、臨床思維能力、自信心、臨床溝通能力的評分中均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），（見表2）。

三、討論

臨床思維能力（clinical thinking ability）即臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進行正確決策的能力[4]。從提升學(xué)習(xí)效率的角度講，和傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，CBL教學(xué)法存在明顯的優(yōu)勢。但是從客觀實際情況出發(fā)，CBL教學(xué)模式又受到很多客觀因素的限制[5]。（1）CBL教學(xué)模式需要學(xué)生花費更多精力和時間在課前準備和相互討論上，這對本身課程繁多，時間精力有限的醫(yī)生學(xué)來說是很大的挑戰(zhàn)。（2）CBL教學(xué)要求小班教學(xué)，對師資力量要求較高。臨床工作本身緊張、任務(wù)繁重，加上醫(yī)師短缺，CBL教學(xué)的推行從師資這塊明顯受到限制。（3）CBL教學(xué)對教師專業(yè)能力和教學(xué)水平提出了挑戰(zhàn)。CBL教學(xué)以學(xué)生為中心，圍繞病案展開一系列問題，教師在教學(xué)中的主要任務(wù)為課前病案準備，帶教中糾正學(xué)生的錯誤，指出學(xué)生的不足，回答學(xué)生的提問，啟發(fā)學(xué)生思維，梳理學(xué)生思路，最后歸納總結(jié)。而傳統(tǒng)教學(xué)模式，各方面要求沒那么高，所以目前來說常作為臨床教學(xué)的首選方法。

綜上所述，CBL教學(xué)方法是一種值得提倡的教學(xué)方法。它有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，鍛煉學(xué)生團隊合作力，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，提高學(xué)生醫(yī)患溝通能力，有助于學(xué)生臨床思維的建立，受到了學(xué)生的喜愛。但因種種客觀因素，大范圍普及CBL教學(xué)法不符合實際情況，但我們可以從優(yōu)化課程設(shè)置，合理分配教學(xué)任務(wù);選取常見病、多發(fā)病典型病例，采取重點病案教學(xué);增加帶教人員儲備，提高教師教學(xué)水平等多方面出發(fā)，不斷推廣CBL教學(xué)法，提高教學(xué)質(zhì)量，為國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療人才。

參考文獻：

[1]Schaper NC，Van Netten JJ，Apelqvist J，et al.Prevention and man-agement of foot problems in diabetes：a Summary Guidance for Daily Practice 2015，based on the IWGDF Guidance Documents[J].Diabetes Metab Res Rev，2016，32（s1）：7-15.

[2]閆振成.糖尿病足的診治進展[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，42（3）：263-267.

[3]吳南楠，馬燕.CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式在內(nèi)分泌臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國病案，2016，17（7）：78-80.

[4]宋凡，楊光耀，亓來華.臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（1）：39-40.

[5]李秀季，蘇志燕.CBL教學(xué)法在腎臟病臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國病案，2015，16（10）76-78.

編輯 趙瑞峰

Application of CBL Teaching Methed in Clinic Trainee Teaching of Diabetic Foot

CHEN Yan-mei，LI Zhi-yong

Abstract：To explore the effect of Case-Based Learning teaching method in the Clinic Trainee Teaching of Diabetic foot.methods：A total of 42 five-year clinical medical undergraduates of chongqing medical university were randomly divided into two groups（N=21）. The control group adopted the traditional teaching method and The exper-imental group adopted the traditional teaching method combined with CBL teaching method.Compared the scores of two groups of students in theoretical knowledge test and questionnaire survey.results：In the theoretical knowledge test，there was no statistical difference between the two groups of students in terms of interpretation，filling-in and multiple-choice questions（P>0.05）.In the case analysis and total score of the experimental group were higher than that of the control group，with significant statistical significance（P<0.01）.In the questionnaire survey，the experimental group was higher than the control group in class satisfaction score，which was statistically significant （P<0.05）. Experimental group in the study interest，interaction between teachers and students，self-learning ability，students clinical thinking ability，self-confidence，and evaluation of clinical communication ability was obviously higher than that of control group，there was a significant statistical significance（P<0.01）. Conclusions：In the Clinic Trainee Teaching of Diabetic foot，The com-bination of traditional teaching method and CBL teaching method has stimulated the interest of learning，Exercised the students self-study ability，was helpful for that establishment of the Clinical thinking ability of students，Improved clinical teaching quality，It is a worthy clinical practice teaching model.

Key words：Case-Based Learning;Diabetic foot;Clinic Trainee;Clinical thinking ability