劉改利, 侯紹亮

（1. 鶴壁煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院手術(shù)室，河南 鶴壁 458030；2. 鶴壁煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 458030）

臨床研究表明，腰麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉（CSEA）具有起效迅速、麻醉效果理想、用藥劑量小、麻醉時(shí)間可調(diào)控的優(yōu)勢[1]，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。布比卡因是剖宮產(chǎn)CSEA的常用麻醉藥物，但隨著研究的深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)該藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響和心臟毒性較強(qiáng)[2]，進(jìn)入血液后可對產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)造成干擾。羅哌卡因是布比卡因的左旋異構(gòu)體[3]，毒副作用小于布比卡因。本研究回顧性分析我院收治的78例單胎產(chǎn)婦臨床資料，探討羅哌卡因在CSEA剖宮產(chǎn)中對產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)、血清皮質(zhì)醇水平及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2015年12月于我院經(jīng)羅哌卡因CSEA（研究組，n=38）與布比卡因CSEA（對照組，n=40）行剖宮產(chǎn)的78例單胎產(chǎn)婦的臨床資料。研究組年齡22～34歲，平均年齡（27.8±6.7）歲；孕周35～41周，平均孕周（38.8±2.6）周；經(jīng)產(chǎn)12例，初產(chǎn)26例；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)10例。對照組年齡20～34歲，平均年齡（27.6±6.6）歲；孕周34～41周，平均孕周（38.6±2.7）周；經(jīng)產(chǎn)14例，初產(chǎn)26例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)10例。兩組基數(shù)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中剖宮產(chǎn)相關(guān)適應(yīng)癥；②符合《婦產(chǎn)科麻醉學(xué)》[4]中相關(guān)麻醉適應(yīng)癥且ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③單胎產(chǎn)婦；④了解并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并妊娠并發(fā)癥、精神疾病、意識(shí)障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、凝血功能障礙或惡性腫瘤的產(chǎn)婦；②年齡超過35歲的高齡產(chǎn)婦；③過敏體質(zhì)或有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦；④有鎮(zhèn)痛藥成癮史的產(chǎn)婦。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方法兩組產(chǎn)婦入室后行常規(guī)術(shù)前檢查，取左側(cè)臥位，于L2～3或L3～4處采用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后緩慢、勻速（0.1 mL/s）注入麻醉藥物；研究組產(chǎn)婦予以1.6 mL 0.75%注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：75 mg，國藥準(zhǔn)字：H20050325）+1 mL 10%葡萄糖注射液（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 mL∶10 g，國藥準(zhǔn)字：H33021909）；對照組產(chǎn)婦予以：1.6 mL 0.75%鹽酸布比卡因注射液（濟(jì)南永寧制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mL∶12.5 mg，國藥準(zhǔn)字：H37022566）+1 mL 10%葡萄糖注射液；注藥完畢后經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置管3 cm備用。麻醉起效后，兩組產(chǎn)婦均參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中相關(guān)操作規(guī)范及要求完成剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4.2 肌松情況評估方法將肌松程度分為4級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)腹肌松弛；Ⅱ級(jí)：腹肌松弛稍欠佳；Ⅲ級(jí)：腹肌松弛較差但可勉強(qiáng)手術(shù)；Ⅳ級(jí)：腹肌松弛差，不滿足手術(shù)條件；以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為肌松良好。

1.4.3 鎮(zhèn)痛效果評估方法以視覺模擬評分法(VAS)[7]作為鎮(zhèn)痛效果評估依據(jù)，總分記0～10分，0分：無痛，10分：疼痛難忍，影響食欲及睡眠；得分越高則鎮(zhèn)痛效果越差。

1.4.4 新生兒健康狀態(tài)評估方法以新生兒阿氏評分（Apgar評分）[8]作為新生兒健康狀態(tài)評估依據(jù)，該量表包含肌張力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、膚色、呼吸等5項(xiàng)內(nèi)容，總分10分，得分＜7分考慮輕度窒息，得分＜4分考慮重度窒息。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min(T2)、胎兒娩出（T3）時(shí)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）]及血清皮質(zhì)醇水平；比較兩組產(chǎn)婦麻醉效果（肌松情況、感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間）、鎮(zhèn)痛效果（VAS）、相關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒健康狀態(tài)（新生兒Apgar評分）評估結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較

T0～T3時(shí)，兩組HR、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；T1～T3時(shí)，兩組MAP水平均較T0時(shí)明顯降低，且對照組低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇檢測結(jié)果比較

T2-T3時(shí)，兩組產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇水平均較T0時(shí)明顯升高，且對照組高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇檢測結(jié)果比較

2.3 兩組麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果比較

兩組肌松效果良好率、感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間和VAS評分結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；研究組運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組相關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組低血壓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組新生兒健康狀態(tài)評估結(jié)果比較

兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見表5。

表3 兩組麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果比較

表4 兩組相關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較

表5 兩組新生兒Apgar評分結(jié)果比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，剖宮產(chǎn)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，每年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)不斷增加，已引起社會(huì)及醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。相關(guān)研究證實(shí)，合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)對降低母嬰妊娠風(fēng)險(xiǎn)、改善母嬰結(jié)局具有積極意義[9]，但該分娩方式對麻醉要求較高，且可能對母嬰預(yù)后造成一定影響，故臨床建議謹(jǐn)慎使用。

CSEA作為目前臨床應(yīng)用范圍較廣的麻醉方式之一，能結(jié)合腰麻和硬膜外阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮靈活性強(qiáng)、操作簡單、麻醉阻滯快速且效果突出的優(yōu)勢[10]，為外科手術(shù)的順利進(jìn)行提供條件。目前剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用此麻醉方式且麻醉效果理想。

布比卡因是一種酰胺類長效局部麻醉藥物，具有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉作用。鄧澤湘等學(xué)者指出，該藥物對機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響較小，但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較大，且有一定心臟毒性，小劑量用藥對健康安全影響較小，用量大時(shí)可致血壓下降、心率減慢[11]。本研究中，兩組麻醉后MAP水平均較麻醉前明顯降低，猜測與腰麻后血管擴(kuò)張及妊娠期血容量本就偏小相關(guān)[12]。而予以羅哌卡因CSEA方案的研究組手術(shù)過程中MAP水平降幅明顯小于采用布比卡因CSEA方案的對照組，表明布比卡因?qū)C(jī)體血壓的影響較羅哌卡因大，可能對產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)造成影響，需引起重視。臨床研究認(rèn)為，造成剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦CSEA后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的原因與麻醉起效快致下肢血管快速擴(kuò)長、晚期妊娠子宮壓迫下腔靜脈致下肢血液回流受阻及體位變動(dòng)引起腰麻藥物分布不均，致麻醉平面擴(kuò)張相關(guān)[13]。羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局麻藥物，運(yùn)動(dòng)阻滯效果不及布比卡因突出，但用于CSEA中仍可滿足剖宮產(chǎn)的需求。另外，羅哌卡因較弱的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果可在極大程度上減輕下肢肌張力對靜脈回流的不良影響，達(dá)到平穩(wěn)血壓、維持產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的目的，對良好的母嬰結(jié)局有利。本研究也證實(shí)，研究組雖運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間短于對照組，但兩組腹部肌松效果、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及新生兒健康狀態(tài)比較，未見明顯差異（P＞0.05）。證實(shí)羅哌卡因和布比卡因均在剖宮產(chǎn)的CSEA中有較高應(yīng)用價(jià)值，對維持手術(shù)的順利進(jìn)行有利。提示臨床可將羅哌卡因CSEA作為可行性麻醉途徑，為更多剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒獲得理想的妊娠結(jié)局提供條件。

既往研究表明，皮質(zhì)醇是一種反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的特異性指標(biāo)[14]，在幫助醫(yī)師了解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)激狀態(tài)等方面有積極指導(dǎo)意義。剖宮產(chǎn)作為一種有創(chuàng)的分娩方式，對母體傷害較大，產(chǎn)婦可在分娩期間出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可造成代謝、內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂表現(xiàn)，于母嬰結(jié)局不利。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中血清皮質(zhì)醇水平明顯低于對照組，表明羅哌卡因可在一定程度上改善行CSEA的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的應(yīng)激狀態(tài)，可能與該藥具有維持產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、改善代謝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)的作用有關(guān)[15]，對降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有利。

本研究雖取得一定成果，但由于缺乏長期、大樣本、多中心、隨機(jī)性實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，故仍有部分結(jié)論存在深入探究空間，可擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間并盡可能排除相關(guān)干擾因素后進(jìn)一步分析。

綜上所述，羅哌卡因CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)功能及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響較小，利于改善母嬰結(jié)局。