張慧敏 ，李 銳 ，孫 慧

（1.菏澤醫(yī)學?？茖W?？谇会t(yī)學系，山東 菏澤，274000；

2.南通大學附屬醫(yī)院口腔科，江蘇 南通，226001；3.青島大學附屬醫(yī)院西海岸院區(qū)口腔科，山東 青島，266555）

牙周病主要指發(fā)生于牙周組織的疾病，包括波及深層牙周組織的牙周炎和僅累及牙齦組織的牙齦病，具有較高的復發(fā)率，主要臨床表現(xiàn)中牙齦退縮引起的根面暴露十分常見，該情況發(fā)生后會導致根面敏感及一系列美學問題，如何有效解決一直是臨床重要研究課題[1-2]。結(jié)締組織移植術(shù)和側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣術(shù)也是目前治療牙周病的常用術(shù)式，側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣作為普通Miller I類單牙牙齦退縮患者治療的金標準，在牙齦退縮治療中發(fā)揮了巨大價值，不過其對于重度單牙牙齦退縮患者美觀效果仍不佳；結(jié)締組織移植術(shù)在牙齦退縮中也已經(jīng)被廣泛應用，且在美觀改善效果上取得了理想成效。近年來有學者將側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣進行改良，并與結(jié)締組織移植聯(lián)合，在單牙嚴重牙齦退縮治療中取得了更為顯著的效果，不過目前該類研究報道較少，還需進一步深入分析[3]。本研究分析改良側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植對單牙嚴重牙齦退縮患者美學指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2017年3月至2018年10月收治的單牙嚴重牙齦退縮患者90例為研究對象，根據(jù)治療方案不同分組，包括對照組45例和觀察組45例，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。觀察組：男性27例，女性18例，年齡26～51歲，平均年齡（37.15±4.27）歲；13例存在吸煙史。對照組：男性26例，女性19例，年齡25～53歲，平均年齡（37.82±4.63）歲；12例存在吸煙史。兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方 法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)接受完善的牙周治療，做好口腔清潔，同時對患者牙齦退縮情況進行觀察評估。觀察組采用改良側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植治療：根據(jù)側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣技術(shù)設計切口，注意將帶蒂瓣的遠中附加切口改為外斜方向，以形成梯形轉(zhuǎn)位瓣，并于遠中附加切口根方增加一道內(nèi)斜向的回切切口，使張力得以有效減少。然后使用刀片做手術(shù)切口，將帶蒂齦瓣以半厚-全厚-半厚形式銳性分離，制備受區(qū)。接著使用刀片完全分離切斷系帶下方纖維，使帶蒂瓣被動復位于患牙釉牙骨質(zhì)界冠至少1mm，并對根面實施刮治、平整處理。最后對患者進行結(jié)締組織移植手術(shù)，根據(jù)患者牙齦退縮缺損的寬度及深度，切取合適的結(jié)締組織，使用可吸收縫合線密切縫合供區(qū)創(chuàng)面，再將結(jié)締組織縫合于患牙位置，將外側(cè)帶蒂瓣縫合至患牙冠方1～2mm位置。手術(shù)后兩組患者均在2周內(nèi)含漱0.12%氯己定，以有效控制菌斑，2次/d，1min/次，指導患者注意飲食，若疼痛嚴重可服用布洛芬進行控制，術(shù)后3個月復查情況良好可恢復正常牙刷刷牙。對照組采取側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植治療，方法與觀察組相同，采取常規(guī)切口入路實施手術(shù)。

1.3 觀察指標

（1）分別在治療前、治療6個月后由同一名?？漆t(yī)生檢測計算兩組患者退縮位點角化齦寬度（KTH）、退縮深度（RD）、探診深度（PD）、臨床附著喪失（CAL）、根面覆蓋率（RC）。RC=（基線RD-術(shù)后6個月的RD）/基線RD×100%。（2）分別在治療前、治療6個月后采用紅色美學評分法（PES）和白色美學評分（WES）法對兩組患者進行美學評分。PES包括近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲度、唇側(cè)齦緣高度、根面凸度/軟組織顏色和質(zhì)地；WES包括牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓、牙冠顏色、牙冠質(zhì)地及牙冠透明度。PES和WES均為5個評價項目，總分均為10分，評分越高說明美學效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0分析，計數(shù)資料以（%）表示，經(jīng)χ2檢驗，計量資料以（x ± s）表示，經(jīng)t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各檢測參數(shù)比較

治療前，兩組KTH、RD、PD、CAL、RC等無明顯差異（P＞0.05），治療后6個月，觀察組各參數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組各檢測參數(shù)比較（ ± s）

表1 兩組各檢測參數(shù)比較（ ± s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05；與對照組治療后比較，b P＜0.05.

78.62±4.19（n=45） 治療后 4.18±0.42ab 0.38±0.12ab組別 時間 KTH（mm） RD（mm） PD（mm） CAL（mm） RC（%）觀察組 治療前 0.34±0.09 5.19±0.671.72±0.587.03±1.12 79.04±4.56（n=45） 治療后 3.47±0.56a 1.67±0.54a 93.57±4.83ab對照組 治療前 0.35±0.11 5.23±0.78 1.31±0.36ab 1.39±0.46ab 1.75±0.617.01±0.97 85.27±4.23a 1.57±0.48a 2.89±0.54a

2.2 兩組美學評分比較

兩組治療前的紅色美學評分、白色美學評分無明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后6個月的紅色美學評分、白色美學評分均較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組美學評分比較（ ± s，分）

表2 兩組美學評分比較（ ± s，分）

組別 n 紅色美學評分 白色美學評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 2.75±0.68 7.39±1.527.82±1.68對照組 45 2.71±0.59 6.67±1.24 2.86±0.64 2.89±0.716.91±1.37 t -0.298 2.462 0.210 2.815 P -0.766 0.015 0.833 0.006

2.3 典型案例

如圖所示，圖1、圖2分別為觀察組典型病例治療前與治療后的情況。

3 討 論

牙齦退縮主要為牙周炎的伴發(fā)病變，健康的牙齦會將整個牙根表面覆蓋，而牙齦退縮主要指牙齦向根方退縮導致牙根暴露，牙齦退縮可局限于單牙或多牙，發(fā)生后不僅可導致牙根敏感、食物嵌塞等情況，還會影響患者美觀，因此針對牙齦退縮的治療一直是牙周研究的熱點[4-6]。目前在牙齦退縮的治療中覆蓋暴露根面、改善根面敏感、恢復牙齦美學受到越來越廣泛地關(guān)注，對于普通Miller I～、II類的單牙牙齦退縮，治療金標準仍是冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植的雙層技術(shù)，不過由于該治療手段對于重度Miller II類或III類牙齦退縮往往難以取得理想效果，手術(shù)難度也較高，因此需探索治療單牙嚴重牙齦退縮更有效的方式[7-10]。

側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)是利用相鄰牙的健康牙齦形成帶蒂齦黏膜瓣，向牙齦退縮病變區(qū)轉(zhuǎn)移，以使裸露根面被有效覆蓋的手術(shù)方法，該術(shù)式常用于治療個別牙較窄的牙齦退縮，針對單牙嚴重牙齦退縮患者，若患牙鄰牙角化齦條件尚可，側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)是較為理想的治療選擇[11-12]。不過要取得理想的根面覆蓋效果，還需要良好的血供、穩(wěn)定的血凝塊及齦瓣可無張力被動復位，因此研究提出側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植雙層技術(shù)的治療方式[13-14]。汪靜[15]研究中認為，采用側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植治療重度Miller II或III類單牙牙齦退縮缺損患者的RC和滿意度評分均顯著高于采用常規(guī)結(jié)締組織移植的患者，前者1年復發(fā)率也明顯低于后者，說明側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植治療效果確切，能夠有效提高根面覆蓋率和患者滿意率，降低復發(fā)率。

本研究通過對側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣手術(shù)切口進行改良，聯(lián)合結(jié)締組織移植，并與側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植相比較，結(jié)果顯示觀察組比對照組治療總有效率明顯更高，治療后KTH、RD、PD、CAL、RC水平均優(yōu)于對照組，說明改良側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植能夠有效提高療效，顯著改善根面覆蓋率，與上述研究結(jié)果一致。此外本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組紅色美學和白色美學評分也顯著高于對照組，說明該治療手段還有助于進一步提高美學效果。究其原因在于改良側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植具有協(xié)同作用，結(jié)締組織移植可極大程度提高側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣的根面覆蓋率，增加術(shù)區(qū)牙齦厚度，改善牙齦生物型，而且嚴重牙齦退縮往往伴有系帶附麗異常和角化缺失，通過該治療方式不僅可促使KTH增加，而且由于改良后將帶蒂瓣的遠中附加切口改為外斜方向以形成梯形轉(zhuǎn)位瓣，并于遠中附加切口根方增加一道內(nèi)斜向的回切切口，能夠有效減少張力，前庭區(qū)的深層及淺層切口的使用，能夠在對系帶纖維、肌肉牽拉進行松解的同時預防術(shù)后繼發(fā)性牙齦退縮發(fā)生。

綜合上述，改良側(cè)向轉(zhuǎn)位冠向復位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植治療單牙嚴重牙齦退縮效果滿意，可有效改善牙齦狀態(tài)，也能提高患者美學評分，值得推廣。