黃佳夢，李 娟，林 軍（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 口腔科，浙江 杭州，310003）

1 引 言

在正常情況下，人的頜面部是雙側對稱發(fā)育的，理論上左右兩側可以形成鏡像對稱，但是，由于發(fā)育過程中固有的生物因素以及環(huán)境因素的影響，幾乎沒有絕對的雙側對稱[1,2]。面部對稱性是評估心理學和人類學中面部吸引力的關鍵決定因素之一[3]。人的臉部通常呈現(xiàn)出輕微的不對稱，輕微的非病理性不對稱通常是難以發(fā)現(xiàn)的，屬于正常范圍。當患者或其父母關注到的兩側面部較為明顯的差異，且臨床醫(yī)生能夠?qū)ζ溥M行量化評估，這被定義為面部不對稱[4,5]。然而，由于面部美學的主觀性，其臨床意義的臨界值不容易確定，可能取決于不對稱的區(qū)域、臨床醫(yī)生的平衡感和患者對不平衡的感知[4,6,7]。

顯著的面部不對稱會產(chǎn)生美學和功能問題，可能對患者的容貌、咀嚼、呼吸睡眠功能和心理社會發(fā)展產(chǎn)生不利影響，任何不能完全達到預期結果的治療都會導致患者對治療結果的不滿[4,5]。因此，臨床醫(yī)生對面部不對稱患者需要進行更準確的診斷評估和病因分析，從而制定更合理的治療計劃。本文旨在對面部不對稱畸形的發(fā)病機理，各種分類和診斷方法進行總結，有利于精確診斷，為制定相應的治療計劃提供基礎。

2 面部不對稱的病因

理解面部不對稱的病因?qū)τ谥贫ㄖ委熡媱?，面部管理和維持治療后的長期穩(wěn)定性至關重要。

面部不對稱可以分為三種不同的起源[8-9]，即i）先天性，起源于產(chǎn)前；ii）發(fā)育性，在發(fā)育期間逐漸表現(xiàn)出來，病因尚不明確；iii）獲得性，由功能性下頜位移，創(chuàng)傷或疾病等引起。

先天性因素包括遺傳因素及產(chǎn)前因素，如唇腭裂，半側顏面短小畸形，神經(jīng)纖維瘤病，先天性肌性斜頸，單側冠狀顱縫早閉，體位性扁平顱等[9-11]。

獲得性因素包括顱面部創(chuàng)傷，骨折，顳下頜關節(jié)（TMJ）感染和關節(jié)炎，關節(jié)強直，顱面部病變和腫瘤，Parry-Romberg綜合征和單側髁突增生或發(fā)育不全等[8,9,12]。

發(fā)育性面部不對稱是無癥狀、特發(fā)性的，在人群中并不罕見，與前兩類病因不同的是，發(fā)育性不對稱的表現(xiàn)在嬰兒期并不存在，但隨著年齡的增長，在整個顱面發(fā)育過程中逐漸出現(xiàn)，一般在青少年時期可較為明顯地觀察到，期間并沒有相關的面部創(chuàng)傷史或疾病史[9,13]。其病因不明確，文獻報道可能的原因有：單側咀嚼，固定單側睡眠，口腔不良習慣或單側牙反牙合等，上述因素將導致刺激單側骨骼發(fā)育。然而，這些假設仍然存在爭議，并且由于缺乏有對照的縱向研究，因此無法進行科學驗證[14-16]。

3 面部不對稱

3 面部不對稱的分類面部不對稱畸形的有多種分類方法[2,16-20]。其中有兩種分類方法臨床上較為常用。第一種，Bishara等人[2]評估了不對稱所涉及的結構，將面部不對稱分為牙性，骨性，肌肉性和功能性四類，如表2所示。第二種，Wolford[17]提出將面部不對稱分為四類：假性不對稱、非病理性不對稱、單側生長過度、單側生長不足或退化，如表3所示。

面部不對稱畸形的多種分類方法體現(xiàn)了其臨床表現(xiàn)多樣化及復雜性，為臨床醫(yī)生進行病因分析和診斷提供參考依據(jù)。

表1 面部不對稱畸形的主要病因

表2 面部不對稱畸形的Bishara分類

表3 面部不對稱的Wolford分類

4 流行和相關因素

流行病學研究評估了臨床上正畸患者面部不對稱的患病率在10%左右[22-23]。若用X線片評估不對稱性，患病率可高達50%[24]。

面部不對稱好發(fā)于左側下頜骨，且與骨骼生長型、顳下頜關節(jié)等因素之間存在一定相關性。

大多數(shù)研究表明，面部不對稱多見于面下1/3的下頜骨[25]，這可能是因為下頜骨的生長周期更長，且下頜骨是面下1/3軟組織的骨骼支撐[26-27]，而上頜骨在顱底部有穩(wěn)定的聯(lián)合區(qū)域，并且它提供的軟組織支撐較小，對面部不對稱的影響作用是次要的[28]。此外，面部的偏側引導主要在左側，即下頜偏斜多偏向左側[16,29,30]，男性和女性之間無明顯差異[24,31,32]。這可能是因為右側的顱骨及大腦體積較大，右側顱面的生長潛力較大[8]；另一種潛在的先天機制可能與神經(jīng)嵴細胞的不平衡分布和發(fā)育有關，據(jù)研究報道，神經(jīng)嵴細胞遷移在右側發(fā)生較早，并且往往在左側發(fā)生延遲[20,28]。

面部不對稱與骨骼生長型相關聯(lián)。在矢狀方向上，面部不對稱與骨性III類錯牙合的關聯(lián)較大，與骨性II類錯牙合的關聯(lián)較小[25,33]。由于亞洲人中III類錯牙合的發(fā)生率高于白種人，因此亞洲正常人群的面部不對稱現(xiàn)象比西方國家更為普遍[9]。也有學者報道了骨性I類，II類和III類患者的面部不對稱性患病率相同[16]。在垂直方向上，面部不對稱在垂直生長型患者中最為普遍[25,33]。

面部不對稱與顳下頜關節(jié)結構異常和功能紊亂相互關聯(lián)[4,21,34-36]。面部不對稱患者的關節(jié)盤的移位及髁突非對稱性的變化明顯更加嚴重：偏斜側髁突向后移位，對側髁突向前下移位；關節(jié)盤不可復性盤前移位的患病率明顯較高；下頜骨相對于顱底發(fā)生旋轉和位移，張口型異常[34-36]。髁突位置變化和下頜運動異常加重了關節(jié)的負擔，關節(jié)自身的適應和代償能力逐漸減弱，非常容易導致顳下頜關節(jié)紊亂病[34,35]。

5 診 斷

對于面部不對稱的診斷，首先需要評估患者的主訴和期望，獲得一個詳細而又全面的病史，包括牙齒萌出與治療史，顱面病變、外傷、感染、關節(jié)炎史，以及漸進性發(fā)育變化史等[8,37]。接著，通過完善的臨床檢查，全面的影像學檢查（包括X線片、CBCT、TMJ成像等），模型分析，牙合板，實驗室檢查（肌電圖和超聲檢查評估）等，對患者的結構和功能狀態(tài)進行綜合評估，揭示矢狀向，冠狀向和水平向上的不對稱性[1,4,38]，這些對于準確診斷都是必不可少的。

5.1 臨床檢查

口外檢查涉及面部形態(tài)的視覺檢查，面部結構和輪廓的觸診以區(qū)分軟組織和骨缺損，檢查雙側下頜角與下頜體輪廓的對稱性，下頜偏斜程度，頦部下緣傾斜度，牙合平面傾斜度，TMJ評估等[1,4,9,17]；在微笑時，將牙齒中線與面中線進行比較，測量兩側的牙齦暴露量，通過口角連線和瞳孔連線之間的平行度來評估微笑對稱性等[4,17,39]?？趦?nèi)檢查包括牙列擁擠，牙弓狹窄，前牙和后牙傾斜度，開牙合，反牙合，中線偏斜，功能性下頜移位和最大開口度等[9,19,20,37]。5.1.1 軟組織評估

面部不對稱的主觀感知評價取決于軟組織[1,40,41]。Sella-nasion（SN）平面和Frankfort（FH）平面已被用作各種頭部測量和臨床評估中的水平參考平面。然而，對于許多患者而言，這些參考平面和自然頭位并不匹配，不能準確地代表日常生活中的美學感知。此外，即使通過手術，也難以校正由頸部和頭部姿勢位置引起的不對稱性。因此，臨床評估應在自然頭位下進行[1,42]。

2D、3D面部照片有助于評估大體的面部特征，不對稱性，上中下面部、鼻、唇之間的關系。其中三維面部圖像在預測軟組織改變方面有明顯的優(yōu)勢[32,40,41]。軟組織評估常用的標志點、參考線、線性和角度測量指標如表4所示[43-45]。5.1.2 咬合和顳下頜關節(jié)分析

牙齒中線要在張口位、正中關系位（CR），初始接觸位和正中咬合位（CO）四個狀態(tài)下進行評估[1,4,21]。單純骨性和牙性不對稱在CO、CR位時中線不調(diào)的表現(xiàn)基本相似，但當不對稱是由咬合干擾引起時，在初始接觸位至CO位會發(fā)生下頜功能性位移，這種偏斜可以發(fā)生在相同或相反的方向上，不對稱表現(xiàn)可以變得更加凸顯或不明顯[1,4,9]。

牙合平面的橫向傾斜可能是由于下頜骨髁突或升支的兩側不對稱發(fā)育所致，檢查可以通過要求患者咬住壓舌板，壓舌板即代表了橫向的牙合平面，與瞳孔間連線進行比較，可以較容易地確定牙合平面的斜率[8,17,37]。牙合平面傾斜度大于4度往往會導致患者面部出現(xiàn)明顯的不對稱[46]。

對于單側后牙反牙合或開牙合需要仔細檢查，以確定不對稱性是由骨骼、牙齒還是功能性咬合引起的，例如對于面部不對稱伴有單側后牙漸進性開牙合的病例，可能是單側髁突或下頜升支垂直高度的發(fā)育增長所致[9,15,18]。

牙牙合模型可以提供牙齒位置與排列、牙弓形態(tài)與對稱性、上下牙弓間的咬合關系與協(xié)調(diào)性等信息，是不可缺少的資料[4,21,47]。用面弓轉移的方法將牙牙合模型轉移至牙合架上進行分析，可以評估上頜骨和下頜骨相對于顱骨的偏斜及旋轉角度，確定上下頜牙齒中線相對于牙合平面和面中線的偏斜角度[1,9,21]。

表4 軟組織標志點、參考線、線性和角度測量指標

此外，醫(yī)生應評估是否存在顳下頜關節(jié)（TMJ）紊亂引起的不對稱[34-36]。對于面部不對稱伴有TMJ癥狀的患者，當發(fā)現(xiàn)CO、CR不調(diào)，懷疑存在功能性偏斜時，應該先佩戴一段時間牙合板，牙合板能夠去除咬合干擾的影響，使神經(jīng)肌肉系統(tǒng)去程序化，引導下頜到達其正常位置，以呈現(xiàn)患者真實的面部不對稱情況，再在此基礎上進行進一步的檢查分析[15,36,48]。

5.2 影像學檢查

全景片中上下比例顯示一致，在垂直向分析上較為準確，多用于比較髁突、下頜升支等部位的對稱性，并能在此基礎上進行治療設計[21,51]。

后-前位片（正位片）在左右結構的比較上意義較大。此外，通過比較開口位和閉口位兩張正位片，可以確定功能性偏斜的程度[6]。以年為單位的連續(xù)正位描記圖可以評估患者的不對稱性是否是漸進性的[49]。正位片分析首先要建立準確的參考線：一種是以穿過正中結構（如篩骨雞冠，鼻中隔，前鼻脊和頦部）的線為垂直參考線；另一種是以眶下緣的連線作為水平參考線，其垂線作為垂直參考線。主要的分析方法包括Ricketts分析和Grummons分析[49-50]。

然而，傳統(tǒng)的二維影像存在因拍攝頭位變化而變化、影像重疊、放大率不一致等問題，給面部對稱性研究帶來了不同程度的影響，精確度不高

[26,30,51]。

三維影像包括CBCT、CT等，能夠?qū)︼B面復合體進行三維分析，有利于面部不對稱的精確診斷[26,38,50]。近年來CBCT在口腔醫(yī)學領域得到了廣泛的應用[26,52-53]，它掃描速度快，放射劑量小，重建圖像分辨率高，重建時間短，對顱頜面骨骼及軟組織有較好的成像效果，并且可以直接進行三維測量分析，通過比較左右兩側數(shù)值的差異評估不對稱的程度，對診斷、治療設計、治療模擬和評估等均大有幫助。CBCT分析的標志點及測量參數(shù)[54]如表5所示。

此外，數(shù)字3D診斷和治療設計成像軟件（Dolphin Imaging等）的應用可以將CBCT、牙列掃描數(shù)據(jù)與面部三維照片進行快速、精確整合，創(chuàng)建患者特異性三維計算機模型，有助于三維測量分析，精確診斷及設計，更直觀地評估預測正頜手術前后骨骼和軟組織變化，臨床醫(yī)生和患者之間能進行更好的溝通[1,4,38,50]。

另外還有一些特殊的成像方法，例如骨骼閃爍掃描[55]（放射性核素掃描），這是一種基于代謝活性骨可攝取Tc-99m的動態(tài)生長分析方法，有助于診斷和治療單側骨骼增生。

按照宏觀美學，微觀美學和微觀美學的順序，對面部不對稱進行診斷評估的步驟總結如下：

（1）使用上半身圖像和正面相照片，評估整體外觀的不對稱性。

（2）使用正面和側面面部照片，評估面型、垂直比例和面部寬度，必要時獲取3D照片。

（3）對牙合平面和牙齒中線進行直接和間接的評估。

（4）通過口內(nèi)檢查和TMJ檢查進行咬合分析和TMJ評估。

（5）拍攝2D和3D影像，如正位片、側位片、全景片、CBCT、MRI，結合模型分析，進行精確的測量評估，并驗證是否與先前獲得的信息一致。

表5 CBCT分析的標志點及測量參數(shù)

（6）綜合所有數(shù)據(jù)，測量和驗證不對稱的方向和程度，分析不對稱的原因。

6 總 結

本文對面部不對稱的病因、分類、流行及相關因素和診斷方法進行了總結，對其深刻理解有助于更加嚴謹?shù)仄饰雠R床特征以及準確量化不對稱的程度，制定最佳的治療計劃，優(yōu)化美學和功能，提高患者滿意度。