劉朝陽(yáng), 唐璟，唐祎

(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院口腔科，湖北 荊州 434020)

在臨床上，種植牙已然成為牙齒缺損患者首選治療方法，但是，由于患者牙槽骨嚴(yán)重吸收或者上頜竇發(fā)生氣化等原因，導(dǎo)致上頜后牙區(qū)在進(jìn)行種植牙手術(shù)過(guò)程中受到殘余牙槽骨高度不足方面的限制[1,2]。為了解決這一問(wèn)題，最常用的方法即為上頜竇底提升術(shù)，也稱之為側(cè)壁開(kāi)窗術(shù)，這一方法采用球鉆對(duì)上頜竇頰側(cè)骨壁進(jìn)行磨除，磨除之后對(duì)竇底黏膜進(jìn)行上抬，這一方法能夠獲得較大的提升空間[3]，但是，往往會(huì)導(dǎo)致上頜竇黏膜破裂。臨床上傳統(tǒng)手術(shù)往往采用錘子敲擊進(jìn)行上頜竇底的提升，患者術(shù)中會(huì)感到十分驚恐，尤其在需要大力敲打的過(guò)程中，患者頭部往往感受到震蕩，精神高度緊張?；颊呱项M竇黏膜破裂，術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)較為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響到患者的日常生活。隨著現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，超聲骨刀切割技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，采用電壓超聲頻率微震蕩刀頭進(jìn)行骨組織的切割，能夠較為有效的保護(hù)軟組織，患者術(shù)中出血少，手術(shù)視野清晰[4,5]。同時(shí)，富血小板纖維蛋白 (platelet rich fibrin，PRF)作為新一代血小板濃縮制品，富含血小板、各種細(xì)胞因子、抗炎因子和修復(fù)介質(zhì)，能夠有效促進(jìn)組織愈合。下面，筆者選取2018年1月至2018年12月我院行閉合式上頜竇底提升術(shù)患者50例作為研究對(duì)象，探討超聲骨刀聯(lián)合富血小板纖維蛋白在閉合式上頜竇底提升術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年12月我院行閉合式上頜竇底提升術(shù)患者50例作為研究對(duì)象，患者納入標(biāo)準(zhǔn)[6,7]：需要進(jìn)行閉合式上頜竇底提升術(shù)的患者；上頜磨牙或是前磨牙單顆缺失要求進(jìn)行種植修復(fù)；CBCT 測(cè)量顯示剩余牙槽骨高度 (residual bone high，RBH) 為 4～8mm，無(wú)明顯水平向缺損；患者無(wú)嚴(yán)重牙周疾病、炎癥以及其他病變；術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)生化檢查，無(wú)其他系統(tǒng)性疾病；排除重度吸煙、夜磨牙以及不能控制的口腔不良習(xí)慣的患者；患者自愿參與研究，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組(25例)及對(duì)照組(25例)。研究組中男16例，女9例，年齡(22.9±4.3)歲，殘余骨高度(4.21±0.93)mm。對(duì)照組中男14例，女11例，年齡(22.2±4.4)歲；殘余骨高度(4.14±0.84)mm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究組與對(duì)照組在年齡、性別、殘余骨高度等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1)術(shù)前檢查 2組患者術(shù)前均要進(jìn)行CBCT檢查，測(cè)量患者種植區(qū)上頜竇底的高度以及牙槽骨的寬度，對(duì)患者上頜竇是否存在炎癥、牙槽骨密度以及鄰近組織等情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適長(zhǎng)度、合適直徑的種植體。

2)APRF凝膠的制備 在患者進(jìn)行手術(shù)的之前，經(jīng)靜脈采血，置于無(wú)抗凝劑的玻璃管中，經(jīng)過(guò)1500r/min離心14min，可將血液樣本分為上中下3層，即為貧血小板血( platelet poor plasma，PPP)、 APRF凝膠、紅細(xì)胞碎片 (red blood cells，RBCs )。棄去上層及下層部分，可以得到APRF凝膠。將所制備出的凝膠采用無(wú)菌紗布吸干，其主要目的在于釋放內(nèi)在血清，同時(shí)，通過(guò)擠壓塑形制備出具有相應(yīng)形態(tài)、彈性以及韌性的凝膠。

3)手術(shù)操作 ①對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)于缺牙區(qū)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉之后，切開(kāi)翻瓣，充分暴露上頜竇頰側(cè)骨壁。采用球鉆磨開(kāi)骨壁并進(jìn)行移除，將上頜竇黏膜暴露，進(jìn)行剝離提升。進(jìn)行種植窩洞制備并將相應(yīng)的骨代替材料送入提升區(qū)域。同時(shí)，進(jìn)行種植體的植入，植入之后，進(jìn)行常規(guī)縫合，檢查患者鼻腔有無(wú)滲血。②研究組：進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)于缺牙區(qū)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉之后，采用超聲骨刀從上頜缺牙區(qū)牙槽嵴頂, 由遠(yuǎn)心向近心切開(kāi), 剝離軟組織瓣, 暴露牙槽嵴，在上頜竇牙槽嵴頂進(jìn)行種植窩預(yù)備，將上頜竇黏膜暴露，進(jìn)行剝離提升。根據(jù)患者的實(shí)際情況，通過(guò)種植窩洞將制備成團(tuán)塊狀的APRF放入到竇底黏膜之下，并將相應(yīng)的骨代替材料送入提升區(qū)域，同時(shí)，進(jìn)行種植體的植入，植入之后，進(jìn)行常規(guī)縫合，檢查患者鼻腔有無(wú)滲血。

以上2組患者術(shù)后均給予抗生素治療5～7d，每天進(jìn)行復(fù)方氯己定含漱，囑咐患者禁煙禁酒，勿用力擼鼻涕或是鼓氣，避免強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后第1、3、7、14天，患者復(fù)診檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬量表(VAS)于術(shù)后第1、3、7、14天對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)在術(shù)后第1、3、7、14天患者服用止痛藥布洛芬的劑量進(jìn)行記錄；應(yīng)用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[8,9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛及上頜竇黏膜破裂發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后第1、3、7天疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后第14天2組患者疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組上頜竇黏膜破裂率為4%，對(duì)照組上頜竇黏膜破裂率為24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組患者止痛藥服用劑量比較

研究組術(shù)后第1、3、7天止痛藥服用劑量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第14天2組患者止痛藥服用劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組患者術(shù)后疼痛及上頜竇黏膜破裂發(fā)生情況比較

表2 2組患者止痛藥服用劑量比較

2.3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組患者生理功能、情感職能、社會(huì)功能、身體疼痛、活動(dòng)、精神健康和總體健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明研究組患者生活質(zhì)量好于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

上頜后牙缺牙區(qū)往往會(huì)因?yàn)楣橇坎蛔慊蛘吖琴|(zhì)不佳限制種植體的植入，進(jìn)而影響到種植體植入成功率，其主要原因有[10,11]：患者先天性骨量缺少，導(dǎo)致患者上頜竇竇底位置較低，或上頜竇氣化作用導(dǎo)致竇腔逐漸變大，下面的牙槽骨高度降低；患者牙周炎導(dǎo)致牙槽骨被吸收，或是拔牙后后牙槽窩為得到充分清理，導(dǎo)致炎性肉芽組織被破壞，牙槽骨被破壞?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)于上頜后牙區(qū)上頜竇底到牙槽骨骨嵴頂高度不足的患者，往往采用上頜竇底黏膜提升術(shù)。

上頜竇底黏膜提升術(shù)的手術(shù)方法主要有開(kāi)放式與閉合式2種，患者上頜竇被提升之后，進(jìn)行自體骨或是骨代替品的植入，進(jìn)而促進(jìn)種植體周?chē)鹿堑男纬?，產(chǎn)生骨結(jié)合。Sumers等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，采用閉合式上頜竇底提升術(shù)，在上頜竇牙槽嵴頂進(jìn)行種植窩預(yù)備，不僅僅可以讓上頜竇黏膜得到提升。同時(shí)還可以進(jìn)行骨擴(kuò)張擠壓，創(chuàng)傷性小，保留更多地骨組織，提高種植體植入的初期穩(wěn)定性[13]。但是，這一方法需要操作者技巧熟練，只能采用盲眼的操作方法，僅僅憑借感覺(jué)，而且是在距離上頜竇1～2mm的地方進(jìn)行敲擊，患者往往會(huì)產(chǎn)生恐懼，極易導(dǎo)致黏膜穿孔而致手術(shù)失敗。

與傳統(tǒng)球鉆相比，超聲骨刀的擺動(dòng)幅度相對(duì)來(lái)說(shuō)較小，垂直方向在20～60μm，水平方向在60～200μm，這一擺動(dòng)是肉眼無(wú)法觀察到的，將超聲骨刀應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)中，能夠顯著縮短患者手術(shù)時(shí)間，同時(shí)改善患者術(shù)中的感覺(jué)。研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后第1、3、7天患者疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第14天2組患者疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后第1、3、7天患者服用止痛藥劑量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第14天2組止痛藥服用劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明采用超聲骨刀進(jìn)行治療，其術(shù)后疼痛感大大降低。Reiser 等發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)提升若達(dá)到4～5mm或更高時(shí)，穿孔率為24%，當(dāng)穿孔直徑小于 2mm 時(shí)，臨床醫(yī)師難以察覺(jué)，若是在此時(shí)進(jìn)行骨移植材料的放置，將會(huì)導(dǎo)致移植材料的感染。研究表明，采用APRF進(jìn)行上頜竇底提升空間的不足，采用超聲骨刀聯(lián)合富血小板纖維蛋白不僅僅能夠填充相應(yīng)空間，同時(shí)還能夠彌補(bǔ)血凝塊強(qiáng)度與數(shù)量的不足，保護(hù)上頜竇黏膜，降低上頜竇黏膜破裂率[14,15]，研究組上頜竇黏膜破裂率為4%，對(duì)照組上頜竇黏膜破裂為24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，與以上研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲骨刀聯(lián)合富血小板纖維蛋白在閉合式上頜竇底提升術(shù)中的應(yīng)用效果可靠，能夠有效降低患者術(shù)后不適感，降低上頜竇黏膜破裂率，提高患者生活質(zhì)量，有利于患者預(yù)后，值得在臨床上推廣使用。