亓 坤，吳 昊，林 敏，張海霞，許毅飛，陳 誠(chéng)

(1.陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院， 陜西 西安 710004;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)及口頜面痛科， 陜西 西安 710032)

1 資料與方法

1.2 研究方法

1.2.1 種植釘組 種植釘位置位于上頜16牙、26牙腭側(cè)CBCT 影像示骨質(zhì)充足的部位。根據(jù)患者的CBCT數(shù)據(jù)確定種植釘?shù)拈L(zhǎng)度，須穿透硬腭雙側(cè)骨皮質(zhì)。根據(jù)模型制作適合患者的擴(kuò)弓器，以16、26牙作為固位。使用玻璃離子粘固劑將擴(kuò)弓器粘接在16、26牙上。局麻下，左右對(duì)稱垂直植入4 顆種植釘(直徑1.8 mm)。植入后2周開始加力，由患者自行完成，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈，每天4次共打開約0.53 mm。連續(xù)加力8～12 d，擴(kuò)弓至上頜磨牙腭尖接觸至下頜磨牙頰尖為止。擴(kuò)弓結(jié)束維持3個(gè)月后進(jìn)行下一步治療。

1.2.2 普通擴(kuò)弓組 使用Hyrax擴(kuò)弓器，中間放置螺旋擴(kuò)大器。以14、24、16及26牙作為固位牙，分牙1周后，使用玻璃離子粘固劑粘接擴(kuò)弓器。戴入2d后開始加力，患者自行完成，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈，每天2次共打開約0.5 mm。連續(xù)加力8～12 d，擴(kuò)弓至上頜磨牙腭尖接觸至下頜磨牙頰尖為止，擴(kuò)弓結(jié)束維持3個(gè)月后進(jìn)行下一步治療。

1.2.3 測(cè)量方法 于擴(kuò)弓前、擴(kuò)弓結(jié)束1周后、擴(kuò)弓保持3月后制取患者的上下頜研究模型，使用3Shape掃描模型并進(jìn)行模型前后的測(cè)量(見圖1)；拍攝口內(nèi)及面相。于擴(kuò)弓前及擴(kuò)弓結(jié)束1周后拍攝CBCT影像，在顱骨、額骨上選擇7個(gè)點(diǎn)作為基準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)行配準(zhǔn)，使用Dolphin軟件對(duì)擴(kuò)弓前后的CBCT影像進(jìn)行重疊分析(見圖2)。將測(cè)量以下項(xiàng)目：①磨牙間腭中縫寬度：雙側(cè)上頜第一磨牙中央窩頂點(diǎn)平面作為基準(zhǔn)平面，測(cè)量擴(kuò)弓后腭中縫的寬度；②尖牙間腭中縫寬度：雙側(cè)上頜尖牙尖頂平面作為基準(zhǔn)平面，測(cè)量擴(kuò)弓后腭中縫的寬度；③磨牙間寬度:雙側(cè)第一磨牙中央窩頂點(diǎn)之間的寬度；④前磨牙間寬度：雙側(cè)第一前磨牙中央窩頂點(diǎn)之間的寬度；⑤尖牙間寬度:雙側(cè)尖牙尖頂之間的寬度；⑥磨牙傾斜角度：16牙近中頰尖與近中舌尖連線與26牙近中頰尖與近中舌尖連線的交角。

①綠色為治療前模型；②黃色為治療后模型。圖1 模型重疊測(cè)量分析

A：治療前后3D影像重合；B：以顱骨及額骨進(jìn)行治療前后CBCT重合，紅色為治療前，藍(lán)色為治療后； C：治療前后腭中縫寬度測(cè)量。圖2 CBCT影像重疊分析

2 結(jié)果

2.1 腭中縫擴(kuò)弓量比較 如表1所示，種植釘組可以有效擴(kuò)開腭中縫。在尖牙區(qū)部位腭中縫擴(kuò)開量(2.85±1.27 mm)高于普通擴(kuò)弓組(1.04±0.71 mm)；第一磨牙區(qū)腭中縫擴(kuò)開量(3.06±1.43 mm)高于普通擴(kuò)弓組(1.55±0.89)。

腭中縫寬度(mm)種植釘組改變量(n=13)普通擴(kuò)弓組改變量(n=14)P尖牙間2.85±1.271.04±0.710.027磨牙間3.06±1.431.55±0.890.044

2.2 牙間寬度擴(kuò)弓參數(shù)比較 如表2所示，兩組患者經(jīng)過擴(kuò)弓后磨牙、前磨牙間寬度均有增加，改變量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。種植釘組尖牙間寬度(4.06±2.24 mm)增加量高于普通擴(kuò)弓組(2.77±1.46 mm)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。普通擴(kuò)弓組擴(kuò)弓后磨牙傾斜角增加量(16.49±6.83°)高于種植釘組(3.91±1.18°)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

測(cè)量項(xiàng)目種植釘組改變量(n=13)普通擴(kuò)弓組改變量(n=14)P磨牙間寬度(mm)4.67±1.584.04±1.710.871前磨牙間寬度(mm)4.32±1.933.55±1.290.509尖牙間寬度(mm)4.06±2.242.77±1.460.032磨牙傾斜角 (°)3.91±1.1816.49±6.83 0.009

A：側(cè)面觀； B：正面觀； C：正面微笑觀。圖3 治療前面相

A：上頜牙列咬合面觀；B：下頜牙列咬合面觀；C：口內(nèi)右側(cè)牙列觀；D：口內(nèi)牙列正面觀；E：口內(nèi)左側(cè)牙列觀。圖4 治療前咬合相

A：側(cè)面觀； B：正面觀； C：正面微笑觀。圖5 擴(kuò)弓并保持3個(gè)月后的面相

A：上頜牙列咬合面觀；B：下頜牙列咬合面觀；C：口內(nèi)右側(cè)牙列觀；D：口內(nèi)牙列正面觀；E：口內(nèi)左側(cè)牙列觀。圖6 擴(kuò)弓并保持3個(gè)月后的咬合相

3 討論

對(duì)于臨床常見的上頜骨性狹窄，快速腭擴(kuò)大是有效的方法之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，腭中縫會(huì)發(fā)生骨融合，因此快速擴(kuò)弓的時(shí)機(jī)選擇尤為重要。有學(xué)者認(rèn)為8～14歲是上頜快速擴(kuò)弓的最佳時(shí)機(jī)，理由是處于快速生長(zhǎng)期，腭中縫未完全融合，年齡越小，擴(kuò)弓效果越好[3]。Baccetti等[4]對(duì)不同生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童快速擴(kuò)弓后的療效及長(zhǎng)期穩(wěn)定性進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)發(fā)育高峰期前進(jìn)行擴(kuò)弓的上頜寬度改善更加明顯，穩(wěn)定性更好。當(dāng)年齡超過15歲時(shí)，腭中縫鎖結(jié)很難打開，快速擴(kuò)弓效果不佳。近年來的研究表明，腭中縫的融合程度可以分成A-E五個(gè)階段，E階段的腭中縫已經(jīng)完全融合，影像不可見。18歲之后仍然存在腭中縫未完全融合的現(xiàn)象(未達(dá)到E階段)，此時(shí)使用適當(dāng)?shù)某C形力可以打開骨縫達(dá)到擴(kuò)弓的效果[5]。Knaup等[6]對(duì)18～63 歲人類的上頜腭部進(jìn)行了組織形態(tài)學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 25 歲以下的年輕成人腭中縫尚未達(dá)到組織學(xué)閉合，可以通過矯形力打開腭中縫。張曉蕓的研究也認(rèn)為，腭中縫的閉合年齡在20～25歲之間。本研究選取的受試者最大年齡為22歲，可以通過種植釘輔助快速擴(kuò)弓打開腭中縫，達(dá)到增加上頜寬度的目的。

臨床上常用的擴(kuò)弓裝置包括可摘式、固定式及外科輔助手術(shù)類。根據(jù)支持方式的差異，分為牙支持式、骨支持式及混合支持式[7]。牙支持式擴(kuò)弓器的矯形力量擴(kuò)弓過程中易造成加力區(qū)牙齒的頰向傾斜、腭尖下垂，導(dǎo)致后牙垂直高度增加，下頜發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)而影響治療效果[8]。牙支持性擴(kuò)弓器主要應(yīng)用于青少年雙期治療[9]，且由于矯治器個(gè)體較大不易清潔，易罹患牙齦炎等[10]。近年來，外科輔助快速腭擴(kuò)大技術(shù)開始應(yīng)用于成人骨性擴(kuò)弓。Bierenbroodspot等[11]的研究認(rèn)為，通過外科輔助可以取得有效擴(kuò)弓量，且穩(wěn)定性較好，安全可靠。然而，由于外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者接受度較差，因此無法廣泛應(yīng)用。骨支持式上頜擴(kuò)弓主要采取腭部種植體輔助擴(kuò)弓的方式進(jìn)行。Won Moon等[2]使用4顆支抗釘輔助上頜擴(kuò)弓的方式對(duì)成人骨性牙弓狹窄的患者進(jìn)行了正畸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的擴(kuò)弓方式，其腭中縫的擴(kuò)開前后基本平行。喬義強(qiáng)等[12]的研究認(rèn)為腭部種植體支抗輔助上頜擴(kuò)弓，可以明顯減輕傳統(tǒng)擴(kuò)弓方式帶來的牙性效應(yīng)，種植釘支抗輔助快速擴(kuò)弓有效地使上頜橫向?qū)挾葦U(kuò)大，以腭中縫擴(kuò)大為主，作為起固定作用的牙齒，牙槽突也受到了部分?jǐn)U張力的影響，發(fā)生了輕微的頰向傾斜移動(dòng)，但傾斜移動(dòng)幅度較小，基本不會(huì)引起不良反應(yīng)。本研究的結(jié)果也表明，通過種植釘輔助方式，可以有效的對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育高峰期后的患者進(jìn)行擴(kuò)弓，在尖牙區(qū)與磨牙區(qū)的腭中縫打開距離基本一致。由于使用的種植釘長(zhǎng)度大于11mm，可以打穿硬腭兩層骨皮質(zhì)，通過螺旋擴(kuò)大器使力量直接傳遞到上頜骨，因此其磨牙的頰向傾斜程度遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)Hyrax擴(kuò)弓。由此可見種植體支抗輔助年輕成人快速擴(kuò)弓可以增大骨性擴(kuò)弓效應(yīng)，減少牙性支持?jǐn)U弓方式帶來的副作用。

多數(shù)患者在經(jīng)過上頜快速擴(kuò)弓后上頜寬度可以得到明顯的改善，但擴(kuò)弓的長(zhǎng)期穩(wěn)定性一直是正畸工作者關(guān)心的問題。Kerb[13]經(jīng)過7年的跟蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在治療結(jié)束后的4～5年內(nèi)上頜寬度仍會(huì)有不同程度的減小。擴(kuò)弓后復(fù)發(fā)的主要原因之一是口腔頜面部軟硬組織無法在短期內(nèi)快速形成新的平衡，表現(xiàn)為擴(kuò)弓過程中打開的腭中縫很難在主動(dòng)加力期和保持期內(nèi)形成新的充足的骨質(zhì)[14]。Arat等[15]通過單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影骨閃爍掃描記錄發(fā)現(xiàn)骨活性在保持3個(gè)月后恢復(fù)原始水平，說明骨重建至少需要保持3個(gè)月。使用傳統(tǒng)擴(kuò)弓器需要主動(dòng)加力1個(gè)月左右的時(shí)間，之后保持3～6個(gè)月，拆除擴(kuò)弓器后仍需要戴用橫腭桿繼續(xù)保持。

本研究通過對(duì)種植釘輔助擴(kuò)弓與傳統(tǒng)方式擴(kuò)弓的對(duì)比發(fā)現(xiàn)：對(duì)于上頜腭中縫融合的患者，種植體輔助擴(kuò)弓仍然可以有效的擴(kuò)大上頜寬度，且與傳統(tǒng)擴(kuò)弓方式相比不容易造成牙齒的頰向傾斜；種植釘輔助擴(kuò)弓并保持3個(gè)月后，可以磨除擴(kuò)大器與牙齒之間的連接部分，使用種植釘繼續(xù)保持的同時(shí)進(jìn)一步的正畸治療，有助于擴(kuò)弓效果的穩(wěn)定與保持。臨床上有很多骨性上頜骨狹窄、腭中縫已經(jīng)融合的患者，既不愿進(jìn)行手術(shù)治療，又期望解決牙弓寬度問題，種植釘輔助上頜擴(kuò)弓的治療方法無疑為他們提供了更好的一種選擇。