羅 輝 ，李玲孺 ，王 琦

（1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學研究中心，北京 100029；2.中國藏學研究中心藏醫(yī)藥研究所，北京 100101）

中醫(yī)體質(zhì)和疾病相關性（簡稱“體病相關”）是中醫(yī)體質(zhì)學的關鍵科學問題之一[1]。體病相關理論認為，中醫(yī)體質(zhì)與疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后存在關聯(lián)性[2]。把握體質(zhì)和疾病的關系，有助于從體質(zhì)角度篩選疾病發(fā)生的高危人群，更精準地判斷疾病的發(fā)病、傳變和預后規(guī)律[3]。氣虛質(zhì)作為9種中醫(yī)基本體質(zhì)類型之一，在人群中所占的比例為13.42%[4]，僅次于平和質(zhì)，居8種偏頗體質(zhì)之首，其發(fā)病傾向為易患感冒、內(nèi)臟下垂等病[5]。2009年4月《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準的發(fā)布，為中醫(yī)體質(zhì)研究提供了科學、公認的標準化測量工具[6]。此后，采用這一標準開展的體病相關臨床研究從無到有，增長迅速，為評價體質(zhì)和疾病的關聯(lián)性提供了大量證據(jù)。一些研究驗證了中醫(yī)體質(zhì)學理論對氣虛質(zhì)發(fā)病傾向的認識，例如對盆腔臟器脫垂患者的中醫(yī)體質(zhì)流行病學調(diào)查顯示[7-8]，氣虛質(zhì)在該疾病患者人群中的比例達69.3%～76%；采用玉屏風顆粒干預氣虛體質(zhì)，與安慰劑相比，可減少氣虛質(zhì)人群的感冒次數(shù)，并改善氣虛體質(zhì)[9]。并進一步豐富了對氣虛質(zhì)和疾病關聯(lián)性的認識，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)與其他多種疾病也具有密切的關聯(lián)，例如Liao Y等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)與慢性血液透析患者的抑郁密切相關。目前已有介紹氣虛質(zhì)研究進展的論文發(fā)表[11-12]，但均為傳統(tǒng)的敘述性文獻綜述，缺乏對現(xiàn)有臨床研究文獻的全面檢索、總結和分析。本研究借鑒循證醫(yī)學系統(tǒng)評價研究方法，全面系統(tǒng)地檢索所有研究中醫(yī)體質(zhì)和疾病關聯(lián)性的臨床研究文獻，從中提取和梳理有關氣虛質(zhì)與疾病相關性的研究結果進行匯總分析，以期根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)全面總結氣虛質(zhì)與疾病的關聯(lián)性。

1 方法

1.1 納入/排除標準 所有研究中醫(yī)體質(zhì)與疾病關聯(lián)性的臨床研究文獻（包括橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究）均納入，不限定文獻的語種和發(fā)表形式。具體如下：1）研究對象為疾病患者，或基于社區(qū)的一般人群篩查疾病人群，且在文中報告了明確的疾病診斷標準。2）研究采用的中醫(yī)體質(zhì)測量工具為中華中醫(yī)藥學會2009年4月發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準[6]。3）研究結果為氣虛質(zhì)在研究對象人群（病例組）中所占比例最高，或經(jīng)多因素回歸分析顯示，氣虛質(zhì)是疾病發(fā)生有統(tǒng)計學意義的危險因素或保護因素。

有以下幾種情況之一的文獻將不被納入：1）研究對象為一般人群，其中雖包括疾病患者，但未在結果中分開報告，導致無法區(qū)分健康和疾病人群各自的體質(zhì)分布比例。2）以評價體質(zhì)調(diào)理干預措施療效為目的，未報告體質(zhì)測量基本信息的臨床研究文獻。3）僅以摘要形式發(fā)表，未提供研究對象的人口學資料、研究實施方法等基本信息。4）以相同人群的研究數(shù)據(jù)發(fā)表多篇的重復文獻，僅納入資料最全的一篇，納入的優(yōu)先級順序一般為：學位論文＞期刊論文＞會議論文。

1.2 文獻檢索和篩選 檢索的數(shù)據(jù)庫報告中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫。檢索期限均從2009年4月1日（《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準頒布日期）至2018年12月31日。中英文檢索詞包括“體質(zhì)”、“中醫(yī)”、“中醫(yī)體質(zhì)量表”、“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定”、“constitution”、“physique”、“Chinese medicine”等，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫的特征制定相應的檢索策略，以確保檢索結果的全面。各數(shù)據(jù)庫具體的檢索策略如表1所示。

表1 體病相關臨床研究文獻的數(shù)據(jù)庫檢索策略Tab.1 Search strategy for studies on the constitutiondisease relationship

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊5.0.2版中關于研究入選的方法，制定本研究文獻的篩選和納入步驟：1）將不同數(shù)據(jù)庫的檢索結果分別導入文獻管理軟件NoteExpress（版本號：3.2.0.7253）中，通過軟件查找重復題錄的功能剔除各數(shù)據(jù)庫檢索的重復記錄。2）閱讀標題和摘要，剔除與本研究明顯不相關的文獻。3）下載可能相關文獻的全文。4）根據(jù)納入/排除標準，逐篇閱讀全文，做出研究入選的最終決定。

1.3 數(shù)據(jù)提取和分析 制定資料提取表格，提取的內(nèi)容包括文獻題錄、文獻計量學特征、試驗設計類型、樣本量、疾病、氣虛質(zhì)在疾病人群中所占的比例、氣虛質(zhì)與疾病發(fā)生的比值比（odds ratio，OR）或相對危險度（relative risk，RR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）等。

2 結果

2.1 檢索結果與流程 初次檢索各數(shù)據(jù)庫共得到4 876篇文獻。通過閱讀標題和摘要，排除明顯無關文獻2 442篇，將剩余文獻題錄導入NoteExpress軟件，通過查重排除各數(shù)據(jù)庫重復收錄的文獻共677篇，下載剩余1 757篇文獻全文并逐篇閱讀，根據(jù)納入/排除標準篩選文獻，初步納入1 441篇體病相關臨床研究文獻。通過閱讀各文獻報告的數(shù)據(jù)，最終納入報告了氣虛質(zhì)與疾病關聯(lián)性的臨床研究文獻332篇。具體流程見圖1。

圖1 氣虛質(zhì)與疾病關聯(lián)性臨床研究文獻的檢索和篩選流程Fig.1 Flow chart of study searching and selection

2.2 納入研究的基本特征 納入的332篇文獻基本特征如下。

2.2.1 研究地域 1項研究[13]在馬來西亞開展，其余均在中國開展。

2.2.2 發(fā)表類型 期刊論文194篇（58.4%），學位論文129篇（38.9%），會議論文9篇（2.7%）。

2.2.3 文獻語種 3篇論文[13-15]以英文在國外學術期刊發(fā)表，其余均為中文文獻。

2.2.4 發(fā)表趨勢 文獻發(fā)表數(shù)量從2009—2018年呈逐漸遞增趨勢，如圖2所示。

圖2 氣虛質(zhì)與疾病關聯(lián)性臨床研究文獻的發(fā)表趨勢（2009-2018）Fig.2 Trend of included studies published from 2009 to 2018

2.2.5 設計類型 橫斷面研究294項（88.6%），病例對照研究26項（7.8%），隊列研究12項（3.6%）。

2.2.6 樣本量 各研究報告的樣本量總計為195 645例，最小為50，最大28 114，平均589。

2.2.7 研究疾病 332項研究共涉及131個病種，按國際疾病分類標準ICD-10分類，研究較多的疾病類別依次為：內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾?。?6篇，13.9%）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?6篇，10.8%）、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?6篇，10.8%）、腫瘤（30篇，9.0%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?0篇，9.0%）。

（12）在施工期間若發(fā)現(xiàn)巖層節(jié)理、產(chǎn)狀及土石分界面等狀況與設計不符時，應及時通知設計、業(yè)主等相關單位，對其進行實地查勘后相應處理。

2.3 氣虛質(zhì)占比例最高的病種 共有299項研究的結果顯示，氣虛質(zhì)是其研究病種人群中比例最高的體質(zhì)類型，涉及病種數(shù)量為119種。同一病種有2篇及以上的文獻報告氣虛質(zhì)占比例最高的有47種，3篇及以上的32種，5篇及以上的18種。本研究僅統(tǒng)計有3篇及以上文獻報告最高比例相同的體質(zhì)類型數(shù)據(jù)（后同），具體如表2所示。

文獻篇數(shù)為2的病種有15個：IgA腎病、不孕癥、產(chǎn)后缺乳、大腸癌、惡性腫瘤、高尿酸血癥、焦慮抑郁、結腸黑變病、經(jīng)前期綜合征、咳嗽、卵巢早衰、盆腔器官脫垂、食管癌、血脂異常、咽喉反流。

同一疾病，如臨床研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)所占比例最高的文獻數(shù)量越多，樣本量越大，則說明氣虛質(zhì)是該疾病人群中最常見體質(zhì)的可能性越大。因此，在上述病種人群中，氣虛質(zhì)可能是最常見的體質(zhì)類型，提示氣虛質(zhì)可能與上述疾病的發(fā)生具有關聯(lián)性。

2.4 氣虛質(zhì)發(fā)病風險較高的疾病 42項研究采用logistic回歸等多因素分析方法，以是否患病為因變量，以各體質(zhì)類型和（或）其他相關因素為自變量，研究疾病的影響因素，評價體質(zhì)和疾病的關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)是其所研究疾病的危險因素，涉及病種數(shù)量有28個。有2篇及以上文獻報告氣虛質(zhì)為危險因素的病種有10個，3篇及以上的4個。說明氣虛質(zhì)人發(fā)生這些疾病的風險較非氣虛質(zhì)人更高。具體如表3所示。

對以上結果的解讀，以肥胖為例，共有3項研究[16-18]的多因素回歸分析結果顯示，氣虛質(zhì)是肥胖的危險因素，這3項研究均為橫斷面研究，各文獻報告的總樣本量為23 509例，OR值分別是1.54、3.408、3.09，故其 OR 值范圍為 1.54～3.408，中位數(shù)為3.09，提示氣虛質(zhì)人發(fā)生肥胖的風險是非氣虛質(zhì)人的1.54～3.408倍。

文獻篇數(shù)為2的病種6個：高血壓、卵巢早衰、乳腺癌、血脂異常、亞健康、抑郁。

2.5 氣虛質(zhì)發(fā)病風險較低的疾病 1項病例對照研究[19]的結果報告，氣虛質(zhì)是輕度認知障礙的保護因素，其 OR 值為 0.35（95%CI：0.136，0.906），即氣虛質(zhì)人發(fā)生輕度認知障礙的風險是非氣虛質(zhì)人的0.35倍。

3 討論

本研究首次全面檢索和納入2009年4月《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準發(fā)布以來至2018年12月31日國內(nèi)外所有應用該標準的體病相關臨床研究文獻。對所有研究報告的結果進行總結，從中篩選氣虛質(zhì)與疾病關聯(lián)性的臨床研究證據(jù)。相關結果及其對臨床實踐的意義如下。

氣虛質(zhì)是糖尿病、腦卒中/梗死、艾滋病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓、亞健康、慢性乙型肝炎、痛經(jīng)、乳腺癌、失眠、大腸息肉、肺癌、骨質(zhì)疏松癥、慢性疲勞綜合征、慢性胃炎等疾病人群中分布比例最高的體質(zhì)類型，中位比例在17.5%～47.5%之間，明顯高于全國常模人群的13.42%[4]。說明氣虛質(zhì)的疾病譜廣泛，包括心腦血管疾病、糖尿病、亞健康狀態(tài)、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、慢性傳染性疾病等臨床常見疾病，各年齡、性別的患者人群均可常見氣虛體質(zhì)。這可能是因為：一方面，“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛質(zhì)人較非氣虛質(zhì)人更容易感受六淫、飲食、情志、勞逸等各種致病因素而發(fā)??；另一方面，各種慢性疾病遷延日久，耗損正氣，導致氣虛證候與體質(zhì)的形成。提示中醫(yī)臨床對這些疾病的診療時，應充分考慮患者的體質(zhì)和病性存在氣虛的可能，如患者的體質(zhì)為氣虛質(zhì)，則應在辨證論治的基礎上結合辨體論治，將補氣扶正之法貫穿于治療的全過程，有助于提高臨床療效[20]。

表2 氣虛質(zhì)所占比例最高的病種Tab.2 List of diseases with the highest proportion of qi deficiency constitution

表3 氣虛質(zhì)與疾病發(fā)病的關聯(lián)性Tab.3 Correlation between qi defiaency constitution and disease

氣虛質(zhì)在肥胖、糖尿病、慢性疲勞綜合征、焦慮癥等疾病人群中的比例高于非疾病人群，說明氣虛質(zhì)是這些疾病發(fā)生的危險因素。因此，對于個體養(yǎng)生保健而言，通過對氣虛體質(zhì)的個體化調(diào)理有助于這些疾病的預防；從群體預防的角度來看，體質(zhì)為氣虛質(zhì)的超質(zhì)量或糖尿病前期人群，分別可能是肥胖和糖尿病的高危人群，針對這一類人群開展重點預防，有助于提高健康干預的精準性和效率，從而使中醫(yī)治未病落到實處。

1項研究[19]報告了氣虛質(zhì)是輕度認知障礙患者的保護體質(zhì)，即氣虛質(zhì)人發(fā)生輕度認知障礙的風險相對非氣虛質(zhì)人要低。但由于該研究樣本量較小（214例），回歸分析時僅納入7種體質(zhì)類型作為自變量，未納入其他可能的混雜因素如年齡、性別、既往病史、生活習慣、家族史等，且回歸分析結果OR值的95%CI上限接近1，故這一結論的可靠性尚難以確定，有待于更多設計嚴謹?shù)拇髽颖倔w病相關臨床研究證實或證偽。

文章匯總3篇及以上文獻報告同一病種與氣虛質(zhì)關系的臨床研究結果發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)發(fā)病風險較高的有4個病種，除焦慮癥外，其他3個病種在氣虛質(zhì)所占比例最高的疾病范圍內(nèi)（共32個病種）。說明氣虛質(zhì)在某些疾病人群中的分布比例高，與氣虛質(zhì)發(fā)生某些疾病的風險大，兩者的內(nèi)涵不同。前者是后者的必要條件，但要得出后者的結論，驗證體質(zhì)與疾病的因果關聯(lián)，則需要進一步開展有對照的研究（如病例對照研究），比較疾病人群和一般人群的體質(zhì)分布差異，或納入疾病高危人群開展隊列研究，比較目標體質(zhì)類型與其他體質(zhì)人群的目標疾病發(fā)病率差異。

本研究的局限性：一是所得到的氣虛質(zhì)相關疾病譜的結果來源于對原始臨床研究文獻結果的總結，疾病譜的構成取決于原始文獻作者所選擇研究的疾病。如針對某些疾病的體質(zhì)研究文獻很少或沒有，則氣虛質(zhì)與這些疾病關聯(lián)性的信息很少或空白，因此本研究結果尚不能代表氣虛質(zhì)的疾病譜全貌。二是本研究僅對各文獻報告的氣虛質(zhì)與疾病關聯(lián)性結果進行總結，未針對單個原始文獻的方法學質(zhì)量逐一進行評價，如果原始研究在設計、實施和報告等環(huán)節(jié)存在方法學質(zhì)量問題，其所得的結果可能偏離體質(zhì)與疾病關聯(lián)性的真實情況，因此本研究所得的氣虛質(zhì)與各疾病關聯(lián)性結果，還需要更多高質(zhì)量大樣本的體病相關臨床研究以及對系列體病相關臨床研究文獻的系統(tǒng)評價加以驗證。