張芳芳

摘 要：健全的醫(yī)保支付體制，是激發(fā)醫(yī)院規(guī)范化的行為，它是控制成本、合理收治患者的動力。疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs），屬于多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式。DRGs的實質(zhì)就是一次從機制到體制的綜合改革，DRGs就是要保證醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的四方共贏，最終達(dá)到醫(yī)保控費的目的。本文分析了現(xiàn)行醫(yī)院績效考核的不足之處，進(jìn)一步探索建立三甲醫(yī)院新的績效考核分配指標(biāo)和制度。希望通過新制度的建立，提高醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)動醫(yī)護人員的積極性、提高患者的就診滿意度，實現(xiàn)績效考核的精細(xì)化管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付體制；DRGs；績效考核

一、DRGs與醫(yī)院績效的關(guān)系

（1）DRGs概述

疾病診斷相關(guān)組（DRGs）即綜合患者個人信息，住院天數(shù)、疾病診斷、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，將診療過程相近、費用消耗類似的病例分到同一個組中進(jìn)行管理的體系。DRGs的實質(zhì)就是一次從機制到體制的綜合改革。按照政府的設(shè)計，DRGs就是要保證醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的四方共贏，最終達(dá)到醫(yī)?？刭M的目的。

DRGs的結(jié)算具有兩個特點：一是對醫(yī)生設(shè)定臨床路徑的管理；二是它具有對醫(yī)院、醫(yī)保、患者、保險的社會治理效能。

分級診療實施難是因為三級醫(yī)院不夠強大，二級醫(yī)院又比較弱，而長期對三級醫(yī)院考核積累的結(jié)果：出院人數(shù)，手術(shù)人次，次均費用，平均住院日，以及病種。而病種即為醫(yī)院的定位，DRGs對亞?？撇》N有著極強的推動作用。

（2）績效分配要符合醫(yī)改方案的總體要求

績效即業(yè)績和效率，它是實實在在的，可以衡量和控制的。它可以分為醫(yī)院的整體績效，科室績效和個人績效。

加強績效考核，突出數(shù)量，服務(wù)質(zhì)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵機制，按工作量，服務(wù)質(zhì)量和績效取酬的多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得的分配機制。通過經(jīng)濟效率和服務(wù)質(zhì)量合理的考核科室的績效。

（3）DRGs與科室績效分配

每個DRGs組設(shè)定一個關(guān)鍵指標(biāo)（平均住院日），每個患者考核評定。按重點專科標(biāo)準(zhǔn)和亞?？茦?biāo)準(zhǔn)對病種進(jìn)行分類，控制小病種的占比，手術(shù)等級考核提高三四級手術(shù)比例。

DRGs醫(yī)保支付，主要還是考慮單病種的成本，經(jīng)濟收入是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵，單個病種的成本核算是必須的，它有利于為醫(yī)保支付定參考價格，也有利于建立病種績效考核制度。

病種成本核算的重難點其實也就是人員經(jīng)費的分?jǐn)?。病案首頁的基本信息可以提取，而人員經(jīng)費分?jǐn)倳婕安》N的

難度系數(shù)。通過HIS系統(tǒng)對病案首頁信息采集，按病種難度系數(shù)定量與定性測定，分配人員經(jīng)費，計算出病種成本，再結(jié)合醫(yī)保DRGs病種付費，計算單病種績效，再按照績效結(jié)余水平進(jìn)行獎懲。

二、醫(yī)院績效的困境

（1）DRGs醫(yī)保付費調(diào)整增收難

DRGs在我國處于試點探索階段，大部分用于績效評價，直接用DRGs付費的還不多。一旦DRGs與醫(yī)保付費結(jié)合起來，影響到醫(yī)院的經(jīng)濟來源，醫(yī)院增收難，傳統(tǒng)的是按收支結(jié)余、單項提成或項目點數(shù)績效激勵，刺激的是多收多得，在DRG付費模式下，收益部分變成了醫(yī)院成本，績效激勵的結(jié)果有可能是“增收不增效”。

（2）公益與效益關(guān)系處理難

DRGs醫(yī)保支付原則是有多少錢辦多少事，對于醫(yī)院來說，看多少病需要成本補償，成本補償決定原則決定，公益需要有經(jīng)濟做保證，醫(yī)院績效往往側(cè)重經(jīng)濟性忽視公益性，激勵增收節(jié)支增加結(jié)余，面對DRGs醫(yī)保新時代，公益與效益關(guān)系處理難，甚至被約談。

（3）病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)難

DRGs分組和醫(yī)院病案之間存在著緊密的聯(lián)系，在DRGs實施的過程中，必須要對疾病進(jìn)行正確的診斷和編碼，因為針對不同的疾病分組，其支付結(jié)果也會存在一定的差異性。如診斷選擇錯誤、診斷書的填寫不規(guī)范、手術(shù)、操作書寫不規(guī)范疾病、手術(shù)編碼錯誤分組錯誤等，不僅僅是病案首頁質(zhì)量管理不達(dá)標(biāo)，而且直接影響著的醫(yī)院的經(jīng)濟來源。

（4）醫(yī)療服務(wù)能力提升難

DRGs是基于價值醫(yī)療付費買單的理念，依然是“能看病、看好病、多看病”付費為主線，醫(yī)院服務(wù)能力提升不是一朝一日的事情，沒有較好的醫(yī)療服務(wù)能力，很難會有較好的社會效益，沒有較好的社會效益（人氣），何來經(jīng)濟效益？

（5）病種成本核算難

DRGs來了，醫(yī)保按照病種組付費，醫(yī)院的病種成本到底是多少？是賠是賺？按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)成本到底應(yīng)該配賺多少？由于醫(yī)院成本核算沒有很好的開展，不能核算到病種單元，導(dǎo)致病種成本績效管理無法開展。

三、醫(yī)院績效四輪驅(qū)動推動績效突圍轉(zhuǎn)型

面對DRGs來了，醫(yī)院績效面對“五大難”，需要“開源、節(jié)流、質(zhì)控、發(fā)展”四輪驅(qū)動推動突圍轉(zhuǎn)型。

（1）開源驅(qū)動

DRGs醫(yī)保支付主要還是參考患者數(shù)量的多少，因此，對于醫(yī)院來說開源是關(guān)鍵，患者是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)，也是醫(yī)保支付的基礎(chǔ)，沒有患者就沒醫(yī)院存在的必要，績效要側(cè)重激勵患者來源，擴大患者源是關(guān)鍵，患者量是社會效益的重要體現(xiàn)。

（2）節(jié)流驅(qū)動

DRGs醫(yī)保支付，最大的挑戰(zhàn)是，原來績效刺激藥品、耗材、醫(yī)技檢查，通過藥品、耗材獲得差價，通過多開檢查獲得收益，DRGs支付把原來的收益部分變成了醫(yī)院的成本，節(jié)流也就成為醫(yī)院績效管理的關(guān)鍵。成本管理要從粗放式的成本核算時代，進(jìn)入精細(xì)化成本控制時代，績效必須激勵驅(qū)動成本管控，加強項目成本和病種成本核算，向管理要效益，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，提高醫(yī)療資源利用效率。

（3）質(zhì)控驅(qū)動

傳統(tǒng)的績效方案，與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)聯(lián)度不高，DRGs醫(yī)保支付，追求價值醫(yī)療付費，與醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)，特別是病案首頁質(zhì)量直接影響到醫(yī)院的收入，所以績效方案必須加大力度，驅(qū)動提高病歷質(zhì)量，側(cè)重向醫(yī)療服務(wù)能力提升激勵。

（4）發(fā)展驅(qū)動

發(fā)展是硬道理，醫(yī)院人才隊伍建設(shè)與教學(xué)科研能力體現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展能力，較好的滿意度是管理成效的重要參考指標(biāo)，因此，績效考核要驅(qū)動醫(yī)院創(chuàng)新支撐能力和滿意度提高。

四、DRGs在醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用

（1）五題四層三點二評一標(biāo)

依據(jù)DRGs應(yīng)用原則，落地醫(yī)院應(yīng)用方法概括為：“五題四層三點二評一標(biāo)”實現(xiàn)考評考核。

五題，即五大數(shù)據(jù)主題，為服務(wù)能力、服務(wù)效率、質(zhì)量安全、費用監(jiān)測、療效測算五大數(shù)據(jù)主題。四層剖析，即橫切面“院級、科級、醫(yī)師（小組）、病組 四層級”DRGs數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析既可逐級下鉆，也能數(shù)據(jù)向上合并。三點著力，即縱向細(xì)化科室（重點專科）、醫(yī)師（小組）、病組費用數(shù)據(jù)分析。二評，即二向數(shù)據(jù)對比對標(biāo)，指院內(nèi)數(shù)據(jù)評價考核，與院外對比對標(biāo)。一套標(biāo)桿值，即醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)、發(fā)展規(guī)劃及考評考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合省市DRGs核心指標(biāo)標(biāo)桿值等，自建一套醫(yī)院DRGs標(biāo)桿值。

DRGs分組有賴于規(guī)范臨床路徑。這在國內(nèi)許多三甲醫(yī)院都是一個不小的挑戰(zhàn)，為推動臨床路徑的執(zhí)行，通過定期反饋費用效率和時間效率這兩個DRGs參數(shù)，使科室在努力提高費用效率和時間效率的過程中，調(diào)整不合理的醫(yī)療行為。

（2）績效考核方案及測算

以科室的醫(yī)療小組為考核基本單元，對比、對標(biāo)本學(xué)科、本專業(yè)區(qū)域DRGs數(shù)據(jù)，完成考核數(shù)據(jù)院級化。

服務(wù)能力考核指標(biāo)包括：總權(quán)重、DRGs組數(shù)、入組例數(shù)、入組率（%）、CMI。服務(wù)效率考核指標(biāo)包括：時間消耗、費用消耗、每床日權(quán)重、權(quán)重費率（%）服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)包括：死亡人數(shù)、死亡率（%）、低風(fēng)險死亡例數(shù)、低風(fēng)險死亡率（%）、中低風(fēng)險死亡例數(shù)、中低風(fēng)險死亡率（%）。療效分析考核指標(biāo)包括：出院人數(shù)、總費用、平均住院日、平均住院費用、藥占比（%）、耗材比（%）、治療費占比（%）。建立出院人次（入組病例數(shù)）、手術(shù)例次（三、四級手術(shù)）、RW、CMI等數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)（死亡）為主要考核體系，將主要考核指標(biāo)轉(zhuǎn)換為績效激勵指標(biāo)。分別從住院效益獎、住院效率獎和手術(shù)超額獎三個方面給予有效激勵。

五、總結(jié)

總之，面對醫(yī)院績效“五大難”，鑒于績效敏感度高的關(guān)注性強的特點，為了適應(yīng)醫(yī)改大環(huán)境，需要“四輪驅(qū)動”推動績效，從追求粗放式收入增長模式，向內(nèi)涵質(zhì)量效益增長模式轉(zhuǎn)型。

參考文獻(xiàn)

[1]DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效管理的實踐與思考[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2017.3（5）：392-396

[2]郭軍.北大腫瘤DRGs的探索與推廣[J].中國醫(yī)院院長，2016（15）：79-79

[3]劉小林.DRGs在醫(yī)療管理中的抓手作用及存在的難題[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018.15（6）：40-41

[4]鄭建，張一鵬.臨床醫(yī)務(wù)人員對DRGs認(rèn)知的調(diào)查分析[J].醫(yī)院管理論壇，2018（2）：20-22

[5]李賢華，鄭戰(zhàn)戰(zhàn)，沈洋，等.疾病診斷相關(guān)組在醫(yī)院績效考核中的評價[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2017.24（6）：505-508