崔耀雙

（煙臺(tái)海港醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

妊娠期合并肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠期的特發(fā)性疾病，可引起嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。近年來(lái)該癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病率國(guó)內(nèi)在0.1%～4.4%，國(guó)外在0.7%～3.3%[1]，本病可導(dǎo)致產(chǎn)婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒窘迫、死產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡；同時(shí)，罹患本病的產(chǎn)婦，與正常孕婦相比，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高；本病較為明顯的臨床表現(xiàn)，是孕婦妊娠期皮膚瘙癢、黃疸和病理性膽汁淤積。本本對(duì)我院收治的121例ICP患者進(jìn)行分型診斷和分別護(hù)理，取得了重要的研究成果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2018年12月在我院檢查妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦121例，年齡21～35歲，平均26.6歲，于妊娠早、中、晚期分別測(cè)定肝功能。包括116例初產(chǎn)婦，和5例經(jīng)產(chǎn)婦。其中79例孕婦行剖宮產(chǎn)，33例孕婦順產(chǎn)。圍生兒胎兒宮內(nèi)窘迫16例，13例新生兒窒息，另有29例早產(chǎn)兒。所選研究對(duì)象中術(shù)中及產(chǎn)時(shí)見(jiàn)羊水Ⅲ度污染30例，Ⅱ度污染21例，I度污染23例，羊水清25例。發(fā)生一例圍生兒死亡，其中有4例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量大于500 mL，經(jīng)我院醫(yī)護(hù)人員積極治療和護(hù)理，4例產(chǎn)婦均沒(méi)有發(fā)生休克。

1.2 分型治療和護(hù)理方法

根據(jù)ICP分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]我們分為輕型和重型ICP。對(duì)輕型ICP患者，每周進(jìn)行一次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)，同時(shí)檢查臍動(dòng)脈血流，患者定期行B超檢查，給予患者苯巴比妥及地塞米松輔助治療，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保肝護(hù)肝治療。如上述檢查指標(biāo)無(wú)異常，可期待治療至妊娠37周～40周，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，并適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。對(duì)重型ICP患者，予熊去氧膽酸、地塞米松，孕36周左右剖宮產(chǎn)。如果胎兒窘迫發(fā)生在妊娠36周之前，估計(jì)胎兒存活，可以進(jìn)行剖宮產(chǎn)來(lái)終止妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用x2檢驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)分類(lèi)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)。P＜0.05表示兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較

根據(jù)ICP的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，121例ICP孕婦中，79例符合輕度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)，42例符合重度ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)。光組初產(chǎn)婦77例，多胎產(chǎn)婦2例。重度組初產(chǎn)婦39例，復(fù)產(chǎn)婦3例。輕組平均孕周37.0(2.8周)，重組平均孕周35.4(2.2周)，差異性明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。重度組新生兒窒息、羊水感染、剖宮產(chǎn)發(fā)生率明顯高于輕度組(P＜0.05)。但兩組圍產(chǎn)兒死亡率、產(chǎn)后出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

2.2 采用分型診斷與護(hù)理前后圍產(chǎn)兒死亡率變化

護(hù)理前，我院ICP的圍產(chǎn)兒死亡率為6.12%(6/98)。采用分型診斷和治療后,圍產(chǎn)兒死亡率下降為0.83%(1/121)，前后比較，差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討 論

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是產(chǎn)科較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)孕婦和產(chǎn)兒都有較大的危害，本研究表明，ICP對(duì)胎兒的主要危害為羊水感染、新生兒窒息、宮內(nèi)胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等，輕、重組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。目前，文獻(xiàn)報(bào)道[3]普遍認(rèn)為ICP引起的宮內(nèi)窘迫是由胎盤(pán)絨毛板膽堿沉積引起的，膽堿沉積導(dǎo)致絨毛間隙縮小，引起慢性胎盤(pán)功能障礙。高濃度膽汁酸具有濃度依賴(lài)性血管收縮作用，使胎盤(pán)絨毛靜脈痙攣，導(dǎo)致胎盤(pán)血灌注不足。如果合并頻繁的子宮收縮在妊娠晚期，胎兒可能遭受急性缺氧和宮內(nèi)窘迫。結(jié)果顯示，輕、重組剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)121例ICP患者，輕度型在密切監(jiān)測(cè)患者胎心、B超和肝功能指標(biāo)正常情況下，有望妊娠超過(guò)37周；根據(jù)在人工破裂的早期階段，根據(jù)羊水的屬性選擇分娩方式，考慮到ICP可引起急性胎兒宮內(nèi)缺氧，膽汁酸可以刺激胎兒結(jié)腸運(yùn)動(dòng)排出胎糞羊水糞染，原因是羊水混濁超過(guò)2度，以選擇性剖宮產(chǎn)結(jié)束。然而，對(duì)于嚴(yán)重的ICP患者，為了防止胎兒發(fā)生事故，除非孕婦有特殊情況下，一般選擇36周后行剖腹產(chǎn)終止妊娠。

根據(jù)資料，在臨床上對(duì)ICP分型，可以指導(dǎo)臨床護(hù)理。本研究對(duì)我院121例ICP患者進(jìn)行了分型診斷及護(hù)理，以改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，降低圍產(chǎn)兒死亡率。目前ICP如何分型國(guó)內(nèi)外尚有爭(zhēng)議。ICP患者肝組織活檢見(jiàn)肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成[4]。高濃度膽汁酸對(duì)游離胎盤(pán)絨毛靜脈有濃度依賴(lài)性血管收縮作用，可引起胎兒急性缺血、缺氧，另一方面膽汁酸可刺激胎兒結(jié)腸運(yùn)動(dòng)排出胎糞致羊水糞染?？偰懼?TBA)是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，ICP孕婦TBA可增至同孕周正常孕婦的5～8倍，因此我院將TBA增高5倍以上者(≥100 umoL/L)診斷為重型ICP。膽紅素有較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用，可增加膽汁酸的細(xì)胞毒作用，TBIL或DBIL與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，我們認(rèn)為T(mén)BIL或DBIL超過(guò)正常上限，即可以診斷為重型ICP。ALT、AST是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，大多數(shù)ICP患者AST，ALT升高為正常的2～10倍，我院將ALT、AST≥250 U/L診斷為重型ICP。在診斷和評(píng)估ICP的危險(xiǎn)性時(shí)，還要考慮ICP與孕婦本身的情況。首先合并雙胎，它面臨較單胎更為明顯的早產(chǎn)及胎兒窘迫的危險(xiǎn)。其次合并妊娠期高血壓疾病，對(duì)胎兒的威脅具有雙重因素，除孕婦本身有普遍的小血管痙攣，胎盤(pán)功能受影響外，再加上ICP所致的絨毛間腔的狹窄因素，胎兒處于明顯高危狀態(tài)下。再次復(fù)發(fā)性ICP，雖然少見(jiàn)，但死胎，死產(chǎn)發(fā)生率較高。我們將合并以上三種情況任一的ICP患者診斷為重型。

總之，對(duì)妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥進(jìn)行分型診斷和護(hù)理，利于改善圍產(chǎn)兒預(yù)后同時(shí)能夠降低圍產(chǎn)兒的死亡率。對(duì)孕婦加強(qiáng)妊娠期保健，對(duì)ICP做到早期診斷、早期治療，適時(shí)合理終止妊娠是降低圍產(chǎn)兒病死率和產(chǎn)科并發(fā)癥的關(guān)鍵。