方昉，郭哲璇，廖慧慧

葡萄胎是一種良性的妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。╣estational trophoblastic disease，GTD）。雙胎之一葡萄胎即雙胎妊娠中一胎為葡萄胎，另一胎為正常胎兒，臨床極為罕見，發(fā)生率約百萬分之一[1]。近年來隨著二胎政策的放開和輔助生殖技術（assisted reproductive technolgy，ART）的不斷發(fā)展，發(fā)病率有所上升。雙胎之一葡萄胎易出現(xiàn)大量陰道出血、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤、子癇前期、甲狀腺功能亢進、胎膜早破等并發(fā)癥，嚴重影響母兒健康。故提高對該病的認識、臨床準確診斷、恰當干預對該病的預后十分重要。目前尚無明確指南指導雙胎之一葡萄胎的臨床診治?，F(xiàn)回顧分析1例雙胎之一完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM） 患者的臨床資料，探討ART對其發(fā)病率的影響及雙胎之一葡萄胎的臨床特點、診斷和處理原則，供臨床參考。

1 臨床資料

患者 女，38歲。孕1產(chǎn)0，因體外受精-胚胎移植（IVFET）術后1個月余，陰道出血20余天，發(fā)熱3 d，于2018年12月20日收入廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（我院）?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)期7 d，周期28 d，末次月經(jīng)：2018年10月19—26日，量色質如常。不明原因不孕，2018年11月5日行IVF-ET移植囊胚2個，11月22日無明顯誘因陰道少量出血，后逐漸增多至月經(jīng)量，11月29日于廣東藥科大學附屬第三醫(yī)院查人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）53 696.88 mIU/mL，孕酮（P）155.4 nmol/L，雌二醇（E2）3 180 pmol/L；三維彩色超聲示：宮內早孕，胚胎存活，孕約6周，近宮腔下段囊性暗區(qū)，囊性暗區(qū)旁稍高回聲，考慮血腫可能，大小約17 mm×14 mm，建議定期復查。遂于廣東藥科大學附屬第三醫(yī)院住院，予肝素抗凝，賽能、他克莫司、甲潑尼龍調節(jié)免疫，氨甲苯酸止血，黃體酮補充孕激素等安胎處理后陰道出血量減少。12月5日于廣東藥科大學附屬第三醫(yī)院復查β-hCG 114 107.43 mIU/mL，B型超聲（B超）示：宮內早孕，胚胎存活，孕約7周，宮腔內混合性回聲聲像，考慮積血、盆腔積液。出院后轉診至中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院繼續(xù)住院保胎治療，12月13日復查陰道B超示：宮腔內見1孕囊，大小約47 mm×20 mm×37 mm，內見1卵黃囊及1胚胎，頭臀長（CRL）約17.7 mm，見心管搏動，原始胎盤位于后壁，胚胎大小相當于孕8+2周，孕囊大小相當于孕8+3周，并見不規(guī)則液性暗區(qū)包繞孕囊約2/3面積，大小約41 mm×22 mm×62 mm，內見點片狀稍高回聲，考慮宮腔內血腫聲像。12月17日上午患者無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，伴少量陰道出血，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。查尿白細胞3+，尿細菌4+，血超敏C反應蛋白＞5 mg/L，C反應蛋白31.4 mg/L，中性粒細胞百分比（NEU%）94.8%，予抗炎、退熱等對癥治療后，癥狀改善不明顯，出院后轉至我院住院治療。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.胎漏-腎虛血瘀，2.發(fā)熱-少陽證；西醫(yī)診斷：1.先兆流產(chǎn)，2.發(fā)熱（查因：泌尿系感染？宮內感染？），3.IVF-ET術后。

入院后生命體征平穩(wěn)，完善相關檢查（心電圖、生化等，胸片暫未行），12月20日妊娠三項：β-hCG 235 321 IU/L，P 130.4 nmol/L，E28 427 pmol/L，血紅蛋白（Hb）102 g/L，超敏C反應蛋白98.50 mg/L?？诜兴幒徒馍訇?、解熱利尿后患者退熱，復查超敏C反應蛋白及尿常規(guī)未見明顯異常；經(jīng)中藥補腎安胎，肌內注射黃體酮補充孕激素維持妊娠等對癥處理后，患者無明顯陰道出血。12月29日復查β-hCG 373 680 IU/L，子宮附件彩色超聲示：宮內雙胎妊娠可能，其一如孕約10+周，可見胎心搏動；其二發(fā)育異常，宮腔見一混合回聲團，大小約84 mm×54 mm，呈蜂窩狀，考慮葡萄胎？稽留流產(chǎn)后改變？見圖1。告知患者不排除宮內妊娠合并葡萄胎可能，繼續(xù)安胎治療可能出現(xiàn)的風險，患者及家屬強烈要求繼續(xù)安胎治療。2019年1月1日復查β-hCG 443 197 IU/L，再次與患者及家屬充分溝通病情后，患者要求終止妊娠。于2019年1月2日行彩色超聲引導下清宮手術，超聲下見：宮腔內探及孕囊樣回聲，內見胚胎，其旁見不規(guī)則液性暗區(qū)及多發(fā)小囊狀無回聲，如蜂窩狀。術中吸出宮腔內組織物共約150 g，標本肉眼可見葡萄樣水泡組織，大小不一，混有血塊及蛻膜組織碎片，并見完整胎兒肢體及絨毛組織，見圖2。術中診斷：雙胎妊娠（其中一胎為葡萄胎）。術后予靜滴縮宮素止血，頭孢美唑鈉預防感染，配合中藥內服促進惡露排出。術后病理結果回報：滋養(yǎng)葉細胞增生活躍，符合部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）改變。術后流產(chǎn)組織染色體檢查結果回報：46，XY未見染色體非整倍體異常。術后第一天（2019年1月3日）復查βhCG迅速下降至173 930 IU/L（患者β-hCG數(shù)值變化見圖3）；Hb 91 g/L；胸片、血漿D-二聚體等未見明顯異常。1月9日復查β-hCG 6 901 IU/L；子宮附件彩色超聲：子宮大小正常，宮腔積液，宮腔內見條狀無回聲暗區(qū)，大小約12 mm×3 mm。又于1月11日行第二次清宮，術中吸出組織物約5 g，術后病理示送檢物為分泌期子宮內膜，平滑肌及纖維素性滲出物，未見絨毛。1月15日復查β-hCG1 290 IU/L；子宮附件彩色超聲：子宮未見明顯異常，雙附件區(qū)未見明顯占位性病變。與患者充分交代離院醫(yī)囑后，予辦理帶藥出院，目前仍在隨訪中。

圖1 2018年12月29日宮腔內可疑葡萄胎超聲圖像

圖2 2019年1月2日B超監(jiān)視下清宮后組織物

圖3 患者β-hCG數(shù)值變化

2 討論

2.1 ART與雙胎妊娠合并葡萄胎 葡萄胎是一種良性的GTD，1978年有學者根據(jù)組織病理學和遺傳學起源不同將其分為CHM和PHM。宮內妊娠合并葡萄胎極為罕見，發(fā)生率約百萬分之0.5～1.0[1]。本案例病理結果提示PHM，但結合流產(chǎn)組織的染色體核型分析，考慮為雙胎之一CHM，即CHM與正常胎兒共存（complete hydatidiform mole and coexistent fetus，CHMCF），發(fā)生率占妊娠的1/100 000～1/22 000[2]。近年來，隨著二胎政策的放開和ART的不斷發(fā)展，多胎妊娠率大大上升，合并葡萄胎的發(fā)生率也隨之上升。

從葡萄胎發(fā)生的細胞遺傳學分析，受精異常是該病發(fā)生的根本原因。除外極少見因基因突變引起的雙親來源性CHM[3]，CHM的細胞核中僅含有父源性的雄性基因組，染色體核型為二倍體。其中90%為46，XX，由一個細胞核缺如或失活的空卵與一個單倍體精子（23，X）受精，經(jīng)自身復制為2倍體（46，XX）。另有10%核型為46，XY，由一個空卵分別和兩個單倍體精子（23，X和23，Y）同時受精而成。PHM的染色體核型90%以上為三倍體，合并存在的胎兒也為三倍體，由二倍父源、單倍母源的三倍基因組組成。最常見的核型是69，XXY，其余為69，XXX或69，XYY，由一看似正常的單倍體卵子和兩個單倍體精子受精，或由一單倍體卵子和一個減數(shù)分裂缺陷的雙倍體精子受精而成。四倍體部分性葡萄胎常常含有三個單倍體父源性基因組，核型為92，XXXX、92，XXYY或92，XXXY。由此可見，異常受精與卵子異常和精子缺陷密切相關。在應用促排卵藥物的過程中，卵巢過度排卵，多個卵細胞一次性排出，容易致使不成熟卵細胞生成，甚至空卵。Piura等[4]報道的31例CHMCF中，有9例患者曾給予了絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）或hCG或氯米酚誘導排卵，這與Wax等[5]得出的大多數(shù)CHMCF發(fā)生于氯米芬或HMG和β-hCG治療后的結論相符。故目前認為，誘導排卵藥物（如HMG，hCG）增加了空卵的發(fā)生率，是導致CHM發(fā)生的危險因素。另外還有學者指出，ART中胚胎長時間的體外培養(yǎng)、培養(yǎng)基注入子宮的高壓力和大體積、胚胎移植時患者的位置向下傾斜、卵母細胞質量和父母親雙方的年齡等都可能影響完全性葡萄胎的發(fā)生[6]。早期的一項數(shù)據(jù)更是讓人觸目驚心，Kahraman等[7]指出看似正常的植入前胚胎超過40%存在染色體異常。故目前在輔助生殖領域，胚胎植入前遺傳學診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）和胞漿內單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）顯得愈發(fā)重要，是預防葡萄胎發(fā)生的關鍵。

2.2 雙胎之一CHM的診斷與鑒別診斷 宮內妊娠合并葡萄胎的診斷多依賴B超，但早期診斷較為困難。在早期，超聲難以看到葡萄胎典型的“落雪征”或“蜂窩狀”表現(xiàn)，而只表現(xiàn)為囊性外觀胎盤或變形孕囊等[8]。本例患者的早期超聲表現(xiàn)類似宮內血腫聲像，容易引起誤診和漏診，故當出現(xiàn)停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血、子宮異常增大（大于停經(jīng)月份）、妊娠劇吐、卵巢黃素化囊腫、血hCG數(shù)值異常升高（＞10萬IU/L）等臨床表現(xiàn)時，要考慮葡萄胎的可能，加強血β-hCG和B超監(jiān)測，必要時行磁共振成像（MRI）等其他輔助檢查協(xié)助診斷。

2.2.1 雙胎之一CHM與PHM的鑒別 宮內妊娠合并葡萄胎的診斷一經(jīng)確立，首要任務即是明確合并CHM還是PHM，因為二者在臨床處理及預后上完全不同。在超聲上，PHM由于染色數(shù)目異常，常常顯示三倍體胎兒的特征，可表現(xiàn)為胎兒結構畸形和（或）生長受限，且葡萄胎聲像尚不典型，與正常部分的胎盤無分界，可分散存在一些無回聲區(qū)[9]；而CHM胎兒、胎盤結構正常，葡萄胎聲像典型，與胎盤界限清晰。張愛青等[9]通過回顧文獻與臨床結局對照還指出，若在妊娠早期通過超聲探查到雙活胎，即可排除CHMCF的可能。由于葡萄胎早期超聲診斷不甚明確，黎昕等[10]從MRI角度回顧分析了9例經(jīng)病理診斷為CHM的影像學表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)早期葡萄胎具有相對特異的征象：宮腔內小片異常信號，T1WI呈等、稍高混雜信號，T2WI表現(xiàn)為以高信號為主的不均勻高、稍低信號，增強后宮腔內病灶呈輕度強化，部分病變區(qū)無強化。并且指出子宮內膜低信號基質帶是否完整是影像學上區(qū)分良惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的重要鑒別點。病理檢查對診斷也有一定參考意義，但由于病理特征有時并不典型，且診斷存在主觀性，故不作為區(qū)分CHM和PHM的診斷標準，并需要只在母源染色體中表達的p57kip2印跡基因來幫助鑒別[11]。目前臨床上產(chǎn)前診斷主要依靠染色體分析，通常利用X、Y和任一常染色體的著絲粒探針進行熒光原位雜交（FISH）技術來判斷。此方法具有快速、簡便、特異性強的優(yōu)點，已代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腹式B超引導下絨毛活檢和羊膜腔穿刺的染色體核型分析[12]。

2.2.2 雙胎之一CHM及雙胎之一胚胎停育后絨毛水腫的鑒別 絨毛水腫同葡萄胎一樣表現(xiàn)為大小不等的水泡狀物，系胚胎早期死亡，絨毛膜上皮不能把從母血中吸收的水分運給胎兒利用而潴留于絨毛間質內所形成。雖可以通過病理檢查滋養(yǎng)層細胞是否增生來明確診斷，但不滿足臨床診斷的需要。超聲下，雙胎之一胚胎停育后絨毛水腫時，妊娠早期可以見到兩個胚胎，且可疑為“葡萄胎”的病灶不隨孕周增加而增大[9]。近年來，為了提高診斷的準確性并進行分子分型，一項既可以確定倍體又能確定染色體雙親來源的短串聯(lián)重復序列（short tandem repeat，STR）多態(tài)性分析，已經(jīng)成為組織基因分型的最準確和最可靠的方法，解決了以往DNA流式細胞倍體分析、p57免疫組織化學檢測等傳統(tǒng)技術不能對二倍體水腫性流產(chǎn)（diploid hydropic abortion，HA）、部分性葡萄胎、三體、雙雌單雄性三倍體等含母本等位基因成分的滋養(yǎng)細胞疾病進行鑒別的難題[6,13]。北京婦產(chǎn)醫(yī)院利用STR分析196例組織形態(tài)學疑似葡萄胎樣本的結果表明，該技術可有效避免非葡萄胎妊娠的過度診斷，為臨床醫(yī)師制定患者的治療及隨訪方案提供了可靠保障[13]。

2.3 雙胎之一葡萄胎的處理 雙胎之一葡萄胎往往存在多種并發(fā)癥，例如陰道出血、子癇前期、甲狀腺功能亢進、滋養(yǎng)細胞腫瘤、胎膜早破等，不僅會使胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限引起早產(chǎn)等，甚至可以導致胎兒宮內死亡及引發(fā)子宮破裂、滋養(yǎng)細胞栓塞等危急重癥危及產(chǎn)婦生命。其中合并部分性葡萄胎者，因其胎兒染色體亦多為三倍體，常在妊娠早期流產(chǎn)或合并嚴重畸形、胎盤或羊水異常等，建議立即終止妊娠[14]。Kawasaki等[15]統(tǒng)計了18例雙胎之一PHM的案例，活產(chǎn)率為22.2%。而早期對CHMCF的研究數(shù)據(jù)顯示其活產(chǎn)率也僅為17%～28%[16]。故以往的學者認為雙胎妊娠合并葡萄胎，不管是完全性還是部分性，均應及早終止妊娠。然而，Sebire等[17]通過分析77例CHMCF的臨床資料，給出了大約40%的CHMCF最終成功分娩且并未比終止妊娠和單純性葡萄胎的患者有更高的GTD風險的結論，這與2012年Aguilera等[18]對CHMCF的活產(chǎn)率研究結果一致。但最新的整理發(fā)現(xiàn)，與ART相關的CHMCF患者的活產(chǎn)率和GTD發(fā)生率分別為31.3%和53.3%[19]。故目前臨床上對CHMCF的處理仍存在爭議。隨著醫(yī)療條件的不斷進步和越來越多雙胎甚至多胎妊娠合并葡萄胎者成功妊娠的病例被陸續(xù)報道，多數(shù)的臨床醫(yī)師傾向于對有強烈繼續(xù)妊娠意愿的患者在嚴密監(jiān)護下行保守治療，包括醫(yī)學觀察、單純葡萄胎清除術等。1例29歲女性借ART懷孕，診斷為三胎之一完全性葡萄胎，在嚴密監(jiān)護下于孕37周成功分娩，且hCG在分娩后4周恢復到基線水平，隨訪的一年時間內并未發(fā)現(xiàn)進一步的并發(fā)癥[20]。但是當孕婦出現(xiàn)陰道大出血、子癇前期、甲狀腺危象等并發(fā)癥，或葡萄胎體積持續(xù)增大、血β-hCG水平過高且持續(xù)上升等，均提示預后不良，應適時終止妊娠[21]。本例患者高齡，血β-hCG水平異常升高（＞44萬IU/L）且葡萄胎體積持續(xù)增大，故予B超監(jiān)視下清宮終止妊娠處理。

總體而言，對于雙胎妊娠合并葡萄胎的處理，個人認為要結合產(chǎn)前診斷；胎兒發(fā)育情況；母體并發(fā)癥；hCG增長趨勢；水泡樣胎盤的變性速度；患者的妊娠意愿等方面綜合考慮，原則上雙胎之一PHM應及時終止妊娠，雙胎之一CHM應制定個體化的診療方案。