徐玉萍，姜小花，袁靜，方慧琴，楊夢楠，邢瓊，魏兆蓮，曹云霞

近年來由于不孕癥診療水平不斷提高，尤其是輔助生殖技術（assisted reproductive technique，ART）的迅速發(fā)展，多胎妊娠發(fā)生率顯著增加。多胎妊娠不僅大大增加母胎孕期的風險[1-2]，同時缺陷兒的發(fā)生率也隨之增加[3-4]，給家庭及社會造成巨大的負擔。尤其對于部分在中孕期發(fā)現存在結構或染色體異常胎兒的多胎妊娠，就需要宮內減滅異常胎兒，保留正常胎兒繼續(xù)妊娠，以最大限度地降低孕期各種相關風險，避免缺陷兒出生。本文對安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（我院）接受中孕期選擇性減胎治療的12例患者相關臨床資料進行分析，以了解多胎妊娠中孕期選擇性減胎治療的安全性、有效性及相關影響因素，為今后由于各種原因需要中孕期進行選擇性減胎治療的患者提供一定的臨床實踐指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年6月—2019年3月在我院婦產科行中孕期選擇性減胎術的病例共12例，其中3例患者雙胎之一為21-三體綜合征，9例為胎兒結構發(fā)育異常；10例行超聲引導下經腹減胎術，2例行超聲引導下經陰道減胎術。孕婦年齡22～46歲，平均（32.45±6.55）歲，減胎孕周14～28+6周。在12例雙胎妊娠中，10例通過ART途徑獲雙胎妊娠，2例為自然受孕?；颊咭话阗Y料及減胎指征見表1。

表1 患者一般資料及減胎指征

1.2 手術方法

1.2.1 經腹減胎 術前完善相關檢查，充分告知患者手術相關風險，簽署知情同意書。術前30 min予以消炎痛栓100 mg納肛，安琪坦100 mg納陰，常規(guī)消毒鋪巾后在超聲（GE Healthcare-Voluson S8，美國）引導下定位擬減胎胎兒，通過八光介入穿刺針（PTC，21G 200 mm，Plastic hub，日本）經腹刺入減胎胎兒心臟，回抽見血后注入0.5～8.0 mL 10%KCl溶液，1～5 min后減胎胎兒心跳消失，10 min后觀察減胎胎兒心臟有無復跳，若減胎胎兒心臟無復跳遂拔出穿刺針，觀察30 min后再次超聲檢查減胎胎兒心跳情況和未減胎胎兒情況，術后囑患者臥床休息，予以硫酸鎂靜脈滴注保胎，抗生素預防感染，觀察有無腹痛及陰道出血等異常，術后1 d及術后5 d復查超聲。

1.2.2 經陰道減胎 術前完善相關檢查，充分告知患者手術相關風險，簽署知情同意書。術前30 min靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0 g，囑患者排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后在超聲（Toshiba XARIO SSA-660A，日本）引導下定位擬減胎胎兒，通過17 G穿刺針（COOK，澳大利亞）經陰道超聲引導下刺入減胎胎兒心臟，回抽見血后注入0.5～5.0 mL 10%KCl溶液，1～5 min后減胎胎兒心跳消失，10 min后觀察減胎胎兒心臟有無復跳，若減胎胎兒心跳無復跳遂拔出穿刺針，觀察30 min后再次超聲檢查減胎胎兒心跳情況，術后囑患者臥床休息，予以抗生素預防感染，觀察有無腹痛及陰道出血等異常，術后1 d及術后5 d復查超聲。

2 結果

2.1 術中情況及術后并發(fā)癥 12例病例均成功減滅異常胎兒，操作時間10～16 min，平均手術時間（12.58±2.43）min，KCl溶液注射量在0.5～8.0 mL之間，平均用量為（3.63±2.60）mL。其中第4例患者第一次穿刺后30 min減胎胎兒心臟復跳，后再次穿刺注入KCl 3.5 mL后減胎成功，其余11例均1次穿刺成功減胎，術后第4例、第5例及第7例患者有偶發(fā)不規(guī)則宮縮，其余均無腹痛、腹脹、異常陰道出血和凝血功能異常等并發(fā)癥。減胎手術一般情況及術后并發(fā)癥見表2。

表2 12例減胎術一般情況及術后并發(fā)癥

2.2 妊娠結局 12例減胎病例中有4例足月產，3例早產，1例晚期流產胎兒存活，1例流產，3例繼續(xù)妊娠中。已分娩的8例病例分娩孕周為（33.96±4.7）周，新生兒平均出生體質量（2 290.00±963.52）g，新生兒平均出生身長（44.88±6.01）cm，包括3例低出生體質量兒和1例超低出生體質量兒。12例詳細妊娠結局見表3。

3 討論

3.1 中孕期減胎的意義 眾所周知，早孕期能排除異位妊娠，了解胚芽大小是否符合孕周及有無心管搏動，但無法判斷是否存在發(fā)育異常。而關乎胎兒發(fā)育的相關產前篩查主要集中在中孕期間，例如胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）值的測定、血清學標志物聯合篩查（即唐氏綜合征篩查）、無創(chuàng)產前檢測技術（noninvasive prenatal test，NIPT）、超聲遺傳學標志物篩查及胎兒結構畸形篩查等，都集中在接近孕14周及孕14周以后。單胎妊娠如果此時發(fā)現胎兒異常，只有終止妊娠一種選擇，而在經過ART助孕或自然妊娠的雙胎及以上的多胎妊娠時，如果其中存在正常胎兒，則面臨一種新的選擇，即保留健康胎兒，減滅異常胎兒，這種選擇相對于完全終止妊娠或者伴隨缺陷兒出生的妊娠結局，無疑是更優(yōu)的選擇。

表3 12例妊娠結局

隨著不孕癥發(fā)病率日益增加，ART技術不斷提高和二孩政策放開，多胎妊娠合并高齡患者逐漸增多，這部分人群發(fā)生胎兒異常的風險比正常人群高，而恰恰這部分人群的正常胎兒十分珍貴，因為隨著年齡增加，異常胚胎比例是逐漸增加的，而正常胚胎比例逐漸降低[5]。當正常胎兒和異常胎兒并存時，如果予以選擇性減胎治療，這些患者既能擁有健康孩子，又可避免異常胎兒出生，獲得滿意的臨床結局，具有極為重要的社會效益。本文12例病例均在中孕期經過產前篩查發(fā)現其中一胎兒存在結構或染色體異常，其中30歲以上孕婦占66.67%（8/12），35歲以上孕婦占了33.33%（4/12），說明高齡孕婦發(fā)生上述問題的概率更大，幸運的是經選擇性減胎治療后，除了3例早產及1例晚期流產合并了低/超低體質量兒出生，且出生后發(fā)育均基本正常，其他4例足月分娩的胎兒均無缺陷及其他異常。

3.2 中孕期減胎的安全性及影響因素 多胎減胎術臨床應用始于20世紀80年代，是改善多胎妊娠產科結局的有效途徑之一，也廣泛應用于生殖臨床，但多數減胎于早孕期進行，認為損傷小，對保留胎兒影響小。但對于只能在中孕期發(fā)現的胎兒異常，選擇性減胎利大于弊，本著有利于患者，有利于子代的倫理原則，根據患者本人及家屬意愿，我們嘗試探索中孕期減胎。但中孕期胎兒形體較大，且活動度大，減胎手術難度顯著增加，流產或其他相關風險亦顯著增加。因此，應結合患者具體情況，選擇個體化選擇性減胎治療方案，最大限度降低風險，改善臨床結局。

關于減胎方式，主要包括經陰道及經腹部兩種，目前國內外關于中期妊娠經腹及經陰道減胎的安全性及有效性的報道并不十分一致。多數報道認為經腹減胎優(yōu)于經陰道減胎[6-7]，本文12例病例，10例經腹部減胎患者，3例足月產，3例早產（胎兒后續(xù)隨訪發(fā)育良好），1例晚期流產胎兒存活，3例持續(xù)妊娠中，整體結局滿意。但在實際臨床工作中，當孕周較小、胎兒位置較低、患者過度肥胖等情況時也可以選擇經陰道減胎，本文中2例經陰道減胎，1例足月分娩，另1例流產，考慮與宮頸機能不全有關，與減胎操作無直接關系，因此認為經陰道減胎也是安全的。對于有宮頸機能不全病史的患者，必要時可行宮頸環(huán)扎術治療，降低早產及晚期流產風險。而當孕周較大，胎兒較大，經陰道無論安全性還是可操作性都不及經腹部減胎，故對于中孕期減胎以經腹部減胎為主。

關于KCl用量，要充分考慮對母胎的影響，用量過大可能導致患者高鉀血癥，用量過小可能導致減胎胎兒心臟停跳受阻，增加KCl隨減胎胎兒心臟跳動進入正常胎兒及母體體內的風險。Antsaklis等[8]推薦用量為1.5～2.2 mL，王德剛[9]等用量為4～12 mL，平均為6.50 mL，而中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會發(fā)布的多胎妊娠減胎術操作規(guī)范中推薦用量為1.1～7.5 mL[10]。本文12例中孕期減胎患者KCl平均用量為（3.63±2.60）mL，由于減胎孕周及胎兒均偏大，整體KCl用量偏大，經過總結經驗發(fā)現，在超聲引導下找到竇房結位置注入KCl，可迅速停止減胎胎兒心跳，減少KCl用量，且未對保留胎兒及母體造成不良影響。根據治療中體會，建議可先注入1～2 mL，再結合減胎胎兒心跳情況決定后續(xù)用量。

關于手術持續(xù)時間、穿刺點定位、穿刺次數、KCl注射速度以及圍手術期處理等，認為要求術者應具備較高的超聲技術水平，在減胎術實施過程中，應盡量縮短操作時間，減少穿刺次數，緩慢推注KCl等。另外，還有研究表明當減胎孕周超過15周時早產/晚期流產發(fā)生的風險顯著增加[11]，本文中已分娩8例病例，減胎孕周均超過15周，可能是導致早產/晚期流產發(fā)生率偏高的原因之一。因此，符合指征的患者應盡早進行減胎手術，降低早產/晚期流產發(fā)生風險?？傊瑧C合考慮患者具體情況，把握好相關細節(jié)，以獲得最佳的治療結局。

綜上所述，中孕期選擇性減胎治療對異常胎兒與正常胎兒并存的多胎妊娠而言，應該是改善妊娠結局較為理想的治療方法，但本文僅報道少數病例，尚需要在后續(xù)臨床工作中不斷完善操作，積累經驗，并對相關影響因素進一步分析總結，為該技術更廣泛地應用于臨床提供確切的理論依據和實踐指導。