張彬 湛梅圣 馮硝剛

摘要：目的? 觀察空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定治療青壯年GardenⅢ、GardenⅣ型股骨頸骨折的臨床療效。方法? 回顧性分析2016年1月～2018年2月我院收治的21例青壯年GardenⅢ、GardenⅣ型股骨頸骨折患者，所有患者均通過前側(cè)闊筋膜張肌及縫匠肌間隙入路置入股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板，采用Garden指數(shù)評價骨折復位情況，Harris評分及VAS評分評價術(shù)后髖關節(jié)功能。結(jié)果? 術(shù)后DR片顯示21例骨折均達到 Garden Ⅰ級解剖復位標準，末次隨訪時內(nèi)固定在位，未出現(xiàn)股骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等情況;手術(shù)優(yōu)良率為100.00%，術(shù)后 12個月Harris 評分高于術(shù)前[（90.46±2.69）分 vs （48.08±3.82）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;VAS疼痛評分為低于術(shù)前[（2.07±0.64）分vs（8.23±0.60）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 前側(cè)直接入路有限切開復位空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定治療青壯年GardenⅢ、GardenⅣ型股骨頸骨折可行、有效，有助于降低骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率。

關鍵詞：股骨頸骨折;空心釘;內(nèi)側(cè)支撐鋼板;內(nèi)固定

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.060

文章編號：1006-1959（2019）12-0176

Abstract：Objective? To observe the clinical efficacy of cannulated screws combined with medial support plate fixation for the treatment of femoral neck fractures of Garden III and Garden IV in young adults. Methods? A retrospective analysis of 21 cases of young and middle-aged Garden III and Garden IV femoral neck fractures admitted to our hospital from January 2016 to February 2018， all patients were placed through the anterior tensor fascia lata and sartorius muscle gap approach. The medial femoral neck was supported by the plate. The Garden index was used to evaluate the fracture reduction. The Harris score and VAS score were used to evaluate the hip function. Results? Postoperative DR showed that 21 cases of fractures reached the Grade I anatomical reduction criteria. At the last follow-up， the patients were fixed in place. There was no femoral head necrosis， fracture nonunion， internal fixation fracture， etc. The excellent and good rate of operation was 100.00%. The 12-month Harris score was higher than preoperative [（90.46±2.69） points vs （48.08±3.82） points]， the difference was statistically significant （P<0.05）; the VAS pain score was lower than preoperative [（2.07±0.64） points vs （8.23±0.60） points，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The anterior direct approach with limited open reduction and cannulated screws combined with medial support plate fixation is feasible and effective in the treatment of young and middle-aged Garden III and Garden IV femoral neck fractures， which is helpful to reduce the incidence of nonunion and avascular necrosis of the femoral head.

Key words：Femoral neck fracture;Cannulated nail;Medial support plate;Internal fixation

骨折閉合復位空心釘內(nèi)固定是手術(shù)治療青壯年股骨頸骨折的常規(guī)方法，但近年來有文獻報道其術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高[1]，尤其是對于GardenⅢ型和GardenⅣ型股骨頸骨折，難以達到滿意的手術(shù)療效。這類骨折在閉合復位滿意后打入首枚導針后骨折通常發(fā)生移位，再次復位后打入調(diào)整導針無法達到復位標準的骨折，臨床遇到這種局面后多數(shù)手術(shù)者改變手術(shù)方案，采用切開復位+肌骨瓣轉(zhuǎn)移植骨或行人工關節(jié)置換術(shù)，不僅增加了股骨頭缺血性壞死的風險，更是人為提前了人工關節(jié)置換的進程[2]。近年來國內(nèi)外有大量文獻報道，將內(nèi)側(cè)支撐鋼板用于股骨頸的內(nèi)固定治療，并獲得了不錯的臨床療效[3]。青壯年股骨頸骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，常合并全身其他臟器損傷，患者術(shù)后對生活質(zhì)量要求較高，治療的主要目的在于降低骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率，避免再次手術(shù)。若能將內(nèi)側(cè)支撐鋼板用于青壯年GardenⅢ型、GardenⅣ型股骨頸骨折的手術(shù)治療，可最大限度地保留患者的髖關節(jié)，延長患者行髖關節(jié)置換手術(shù)的期限，有利于提高年輕患者的生活質(zhì)量[4]。筆者回顧性分析了我院采用空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定21例青壯年GardenⅢ型、GardenⅣ型股骨頸骨折，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料? 選擇2016年1月～2018年2月棗陽市第一人民醫(yī)院骨科采用空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定的21例青壯年GardenⅢ型、GardenⅣ型股骨頸骨折患者，均為新鮮青壯年非頭下型股骨頸骨折，骨折前患者健康狀況良好，術(shù)前 ASA分級均為Ⅰ級。男12例，女9例。致傷原因：交通事故傷15例，墜落傷3例，摔傷 3例。GardenⅢ型 11例，Ⅳ型 10例。合并上肢骨折 2例，合并髕骨骨折 1例。所有患者入院后采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，以利于術(shù)中的解剖復位，并于傷后48 h內(nèi)手術(shù)。

1.2方法? 全身麻醉，仰臥于可透視手術(shù)床上，常規(guī)消鋪巾，作髖關節(jié)前方縱形切口長約5～8 cm，起點于髂前上棘下 2.0 cm 處。逐層切開皮膚、皮下、肌層，于縫匠肌和闊筋膜張肌之間進入，仔細顯露并保護股外側(cè)皮神經(jīng)，沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣切開深筋膜，經(jīng)股直肌與臀中肌間隙到達關節(jié)囊，縱行切開關節(jié)囊并部分切除，徹底清除關節(jié)內(nèi)淤血，顯露骨折斷端。于股骨頭頸交界處置入2枚克氏針協(xié)助復位，C臂機透視下通過牽引、外展、內(nèi)旋下肢直視下讓骨折斷端得到解剖復位，由股骨大粗隆下方經(jīng)皮置入3枚導針至股骨頭軟骨下0.5 cm，經(jīng)皮置入空心釘。外展、外旋下肢，通過前側(cè)闊筋膜張肌及縫匠肌間隙入路放置股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板，鋼板采用塑形后的骨盆重建板。

1.3評價指標? 采用Garden指數(shù)評價骨折復位情況，Harris評分及VAS評分評價術(shù)后髖關節(jié)功能[5]。髖關節(jié)Harris評分共有4 個領域15 個條目，總分為100 分。4個領域包括疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動度，其分數(shù)分配比例為44∶47∶4∶5。評分90分以上為優(yōu)良，80～89分為良好，70～79分為尚可，小于70分為差。VAS評分0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛。

1.4統(tǒng)計學方法? 本研究中所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用配對資料t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

患者平均手術(shù)時間（58.00±8.90） min，術(shù)中失血量（128.00±6.70）ml。采用 Garden 指數(shù)評估骨折復位質(zhì)量，術(shù)后DR片顯示21例骨折均達到 Garden Ⅰ級解剖復位標準，21例患者均獲得隨訪，隨訪時間（12.00±3.80）個月。末次隨訪時內(nèi)固定在位，未出現(xiàn)股骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等情況（見圖1）。

髖關節(jié)功能 Harris評分標準評定：術(shù)后 12個月患者Harris 評分為（90.46±2.69）分，其中優(yōu)18例，良3例，優(yōu)良率為100.00%，較術(shù)前的（48.08±3.82）分提高，差異有統(tǒng)計學意義（t=31.576，P<0.05）;術(shù)后VAS疼痛評分為（2.07±0.64）分，較術(shù)前的（8.23±0.60）分降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=24.69，P<0.05）。

3討論

股骨頸骨折的解剖復位程度直接影響骨折愈合及股骨頭缺血壞死的發(fā)生，骨折端對位不佳、股骨頭旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻及外翻畸形均可導致股骨頭周圍血供扭曲并承受張力，造成血管痙攣、栓塞等，進一步破壞股骨頭的血運。研究表明，空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折可明顯降低內(nèi)固定失敗率和股骨頭缺血性壞死率[7，8]，但青壯年股骨頸骨折多為高能量損傷所致，Pauwells分型常為Ⅲ型，Garden分型Ⅲ型、Ⅳ型，因骨折斷端移位較多，骨折損傷較大，骨折極其不穩(wěn)定，骨折斷端形成的剪切力較大，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻移位及骨折不愈合，手術(shù)難度大，術(shù)中骨折解剖復位困難，處理較為棘手，再手術(shù)率、股骨頭缺血性壞死率、骨折不愈合率高，單純空心釘內(nèi)固定效果通常難以達到預期[6]，有研究表明[7，8]，復位滿意患者的股骨頭壞死率為7.5%，而復位不滿意患者的股骨頭壞死率高達24.4%，復位滿意與否是股骨頭壞死的最主要因素。因此，如何提高股骨頸骨折的復位質(zhì)量并盡量保護殘存的周圍血管網(wǎng)成為股骨頸骨折手術(shù)方式的重要考量。近年來國內(nèi)外學者致力于探尋股骨頸骨折內(nèi)固定的新方法，旨在從生物力學及局部生物環(huán)境方面降低內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本文借鑒支撐鋼板固定的原理，為增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，通過跨越骨折線于內(nèi)側(cè)放置支撐鋼板抗滑動來對抗股骨頸骨折的剪切力，在采用空心釘內(nèi)固定股骨頸骨折的同時，附加鋼板于內(nèi)側(cè)輔助固定，具有穩(wěn)定股骨距和抗旋轉(zhuǎn)作用。前外側(cè)小切口切開復位配合閉合空心釘內(nèi)固定不切斷任何肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷小，復位效果良好，并有效保護了股外側(cè)皮神經(jīng)和股骨頸血供，符合微創(chuàng)操作理念，對組織破壞少，術(shù)后肢體功能恢復快。研究表明，早期在48 h內(nèi)復位恢復股骨頸正常解剖關系有利于股骨頭血供重建，最大程度保護關節(jié)囊周圍的血管網(wǎng)，關節(jié)囊切開減壓對于改善股骨頭的血運有益，可明顯降低股骨頭壞死的發(fā)生率[9];而青壯年一般條件良好，無特殊基礎性疾病，為盡早手術(shù)創(chuàng)造了先決條件。本研究末次隨訪時患者疼痛顯著降低，無骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生，髖關節(jié)功能 Harris評分優(yōu)良率為100.00%。

本研究前側(cè)直接入路空心釘固定附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療GardenⅢ型、GardenⅣ型股骨頸骨折，骨折復位滿意，術(shù)后患者髖關節(jié)功能恢復良好，提高了患者生活質(zhì)量，操作安全可靠，但仍存在一些不足之處，一方面病例數(shù)量較少，統(tǒng)計分析可能不夠全面，此外患者隨訪時間較短，術(shù)后功能及遠期效果有待進一步隨訪和追蹤。

綜上所述，前側(cè)直接入路空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定治療GardenⅢ型、GardenⅣ型股骨頸骨折可行、有效，可明顯降低骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率，較閉合復位單純外側(cè)空心釘內(nèi)固定優(yōu)勢明顯。

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收稿日期：2018-11-30;修回日期：2019-2-11

編輯/王朵梅