蔡越 周媛苑

摘要：目的? 探討基于聚焦解決模式的心理干預(yù)聯(lián)合漸進(jìn)式功能鍛煉對(duì)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響。方法? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將134例老年股骨粗隆間骨折患者分為對(duì)照組和觀察組，各67例。對(duì)照組術(shù)后給予漸進(jìn)式功能鍛煉，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予基于聚焦解決模式的心理干預(yù)聯(lián)合漸進(jìn)式功能鍛煉。比較兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)功能鍛煉的依從性、術(shù)前（干預(yù)前）、術(shù)后6個(gè)月（干預(yù)后）Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）評(píng)分。結(jié)果? 觀察組功能鍛煉的時(shí)間依從性、次數(shù)依從性均高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分均較術(shù)前升高（P<0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組軀體職能、心理職能、情緒職能、認(rèn)知職能和社會(huì)職能均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? 基于聚焦解決模式的心理干預(yù)聯(lián)合漸進(jìn)式功能鍛煉可增加患者康復(fù)的信心，緩解患者的負(fù)性心理，提高患者康復(fù)鍛煉依從性，加速術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量，值得臨床借鑒應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折;功能鍛煉;心理護(hù)理;聚焦解決模式;負(fù)性心理;生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.061

文章編號(hào)：1006-1959（2019）12-0179-04

Abstract：Objective? To investigate the effects of psychological intervention based on focused solution mode and progressive functional exercise on negative emotion and quality of life in elderly patients with intertrochanteric fracture. Methods? A total of 134 elderly patients with intertrochanteric fractures were divided into control group and observation group by random number table method， 67 cases each. In the control group， progressive functional exercise was given after operation， and the observation group was given psychological intervention based on the focus resolution mode combined with progressive functional exercise on the basis of the control group. Compliance with functional exercise within 6 months after surgery， preoperative （before intervention）， postoperative 6 months （post-intervention） Harris hip score， preoperative， postoperative 3 d， 1 month， 3 months and 6 months depression self-rating scale （SDS） and anxiety self-rating scale （SAS） scores and the postoperative 6-month quality of life comprehensive assessment questionnaire （GQOLI-74） score. Results? The time compliance and frequency compliance of the observation group were higher than that of the control group （P<0.05）. The Harris score of the two groups was higher than that before the operation （P<0.05）， and the observation group was higher than the control group. The SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group at 3 d， 1 month， 3 months and 6 months after operation （P<0.05）. The physical function， psychological function and emotion of the observation group were observed. The functions， cognitive functions and social functions were higher than the control group （P<0.05）.Conclusion? Psychological intervention based on focused solution mode combined with progressive functional exercise can increase the confidence of patients' rehabilitation， relieve the negative psychology of patients， improve the compliance of rehabilitation exercises， accelerate postoperative rehabilitation and improve the quality of life. It is worthy of clinical application.

Key words：Intertrochanteric fracture;Functional exercise;Psychological nursing;Focused solution mode;Negative psychology;Quality of life

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture）指股骨上端粗隆水平以上至股骨頸基底之間的骨折，股骨粗隆間主要由骨松質(zhì)構(gòu)成，骨質(zhì)疏松可破壞骨小梁微結(jié)構(gòu)，輕微外力即可導(dǎo)致患者股骨粗隆間骨折，老年患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加，因此股骨粗隆間骨折多見于老年人[1]。股骨粗隆間骨折的臨床治療原則為盡早獲得骨折良好復(fù)位和牢固固定，早期恢復(fù)患肢功能，減少患者臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)治療可快速恢復(fù)患肢功能，控制并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，是治療老年股骨粗隆間骨折的常用方式[2]。術(shù)后早期功能鍛煉有助于預(yù)防褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，改善患者的關(guān)節(jié)功能，有利于恢復(fù)日常生活動(dòng)作的協(xié)調(diào)性[3]。研究顯示，突發(fā)性外傷、劇烈的疼痛、手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床、帶管等因素均可增加患者心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、擔(dān)憂等負(fù)性心理情緒，負(fù)性心理情緒可降低患者治療、康復(fù)的依從性，不利于術(shù)后康復(fù)[4]。在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，改善患者的負(fù)性心理情緒有助于增加患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，改善康復(fù)效果[5]。本研究意在探討基于聚焦解決模式的心理干預(yù)聯(lián)合漸進(jìn)式功能鍛煉對(duì)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響，聚集解決模式的心理干預(yù)在骨科術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)到如下。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選擇2015年1月～2016年12月在南京鼓樓醫(yī)院接受手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者134例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各67例。對(duì)照組中男26例，女41例;年齡60～75歲，平均年齡（68.52±3.92）歲;骨折原因：跌摔傷39例，車禍傷19例，墜落傷9例;骨折類型：A1型31例，A2型36例;學(xué)歷：小學(xué)初中27例，高中中專24例，大專以上學(xué)歷16例;家庭月收入：<3000元/月29例，3000～5000元/月23例，>5000元/月15例;合并疾?。禾悄虿?1例，高血壓24例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病7例。觀察組中男29例，女38例;年齡60～75歲，平均年齡（68.05±4.14）歲;骨折原因：跌摔傷41例，車禍傷20例，墜落傷7例;骨折類型：A1型35例，A2型32例;學(xué)歷：小學(xué)初中30例，高中中專24例，大專以上學(xué)歷13例;家庭月收入：<3000元/月31例，3000～5000元/月22例，>5000元/月14例;合并疾?。禾悄虿?3例，高血壓23例，冠心病8例，慢性阻塞性肺疾病8例。兩組性別、年齡、骨折類型、學(xué)歷、家庭月收入、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史和股骨粗隆間骨折臨床癥狀、體征，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折;②首次單側(cè)骨折，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，擬接受手術(shù)治療;③患者具有一定讀寫能力和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)粗隆間骨折;②既往有股骨骨折史者;③精神疾病或認(rèn)知障礙，不能正確理解研究?jī)?nèi)容者;④骨折前不能存在行動(dòng)障礙者;⑤擬納入其他臨床研究者。

1.3研究方法? 兩組患者均采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，均由同一組醫(yī)師完成治療。

1.3.1對(duì)照組? 術(shù)后給予漸進(jìn)式功能鍛煉：術(shù)后第1 天起給予踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸功能鍛煉、雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，3次/d;術(shù)后1～2周進(jìn)行主動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)功能鍛，每3 d 1次;術(shù)后3～4周將肌肉收縮鍛煉及踝、足趾屈伸功能鍛煉改為4次/d;術(shù)后5～8周，將髖關(guān)節(jié)活動(dòng)改為1次/d，術(shù)后9～12周，患者由仰臥位到坐位，在上肢輔助下行屈髖活動(dòng)，3次/d;術(shù)后13～16周，復(fù)查X線片，若有連續(xù)性骨痂通過，則由坐位到站位;術(shù)后24周可完全負(fù)重。功能鍛煉早期按AO無痛原則理念指導(dǎo)功能鍛煉，出院后由患者自己掌握鍛煉方法進(jìn)行功能鍛煉。

1.3.2觀察組? 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予基于聚焦解決模式的心理干預(yù)，按照聚焦解決模式的5個(gè)步驟實(shí)施：①問題描述：與患者建立良好關(guān)系，通過與患者溝通交流，引導(dǎo)患者講述自己的心理感受，詳細(xì)向患者講述股骨粗隆骨折的原因、手術(shù)治療方案、術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性等健康知識(shí)，掌握患者擔(dān)心的問題，進(jìn)行重點(diǎn)講解，并通過分享治療成功的患者，提高患者對(duì)健康知識(shí)和康復(fù)鍛煉的了解，增加患者對(duì)手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的信心。②構(gòu)建具體可行的目標(biāo)：根據(jù)患者康復(fù)鍛煉計(jì)劃，掌握患者的康復(fù)預(yù)期，了解可能影響患者負(fù)性心理和康復(fù)鍛煉的因素，與患者共同探討康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)，鼓勵(lì)患者從容易的目標(biāo)做起，由小的改變開始做起，逐步達(dá)到預(yù)定的計(jì)劃。③探查例外：正面引導(dǎo)患者骨折和手術(shù)引起的心理問題，如焦慮、恐懼、抑郁、失眠等，對(duì)患者試圖解決問題表示贊美、支持，并通過患者家屬使其了解自身價(jià)值。④實(shí)行反饋：針對(duì)之前患者做出的努力，探究其存在的自身優(yōu)勢(shì)和處理問題的有利資源，給予相應(yīng)的稱贊和鼓勵(lì)，加強(qiáng)自主能動(dòng)性，加強(qiáng)其解決問題、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步：引導(dǎo)患者看到自己努力取得的進(jìn)步，充分肯定并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，幫患者明確下一步的有效行為?；颊咝g(shù)后每日干預(yù)時(shí)間30～60 min，出院后建立微信平臺(tái)進(jìn)行問題討論和總結(jié)，每2周進(jìn)行電話隨訪，干預(yù)30 min。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)功能鍛煉的依從性：采用時(shí)間依從性和次數(shù)依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，時(shí)間依從性指患者功能鍛煉時(shí)間占應(yīng)鍛煉時(shí)間的百分比，次數(shù)依從性指患者功能鍛煉次數(shù)占應(yīng)鍛煉次數(shù)的百分比。②觀察兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形等4個(gè)緯度，滿分100分，得分越高說明患者功能恢復(fù)越好[6]。③術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)患者的抑郁和焦慮情緒，SAS和SDS均為20個(gè)條目，粗得分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高說明患者抑郁（焦慮）程度越嚴(yán)重[7]。④術(shù)后6個(gè)月采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）對(duì)患者生活質(zhì)量評(píng)定，包括軀體職能、心理職能、情緒職能、認(rèn)知職能和社會(huì)職能共5個(gè)緯度，每緯度滿分均為100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料表示為（x±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組功能鍛煉依從性相比較? 觀察組功能鍛煉的時(shí)間依從性、次數(shù)依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組不同時(shí)間Harris評(píng)分相比較? 兩組術(shù)前Harris評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分與術(shù)前相比較均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組不同時(shí)間SAS和SDS評(píng)分比較? 兩組術(shù)前SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組術(shù)后6月生活質(zhì)量評(píng)分比較? 觀察組軀體職能、心理職能、情緒職能、認(rèn)知職能和社會(huì)職能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

骨折后患肢功能的恢復(fù)主要包括骨折愈合、關(guān)節(jié)和肌肉正常運(yùn)動(dòng)、不留有后遺癥等3個(gè)方面，現(xiàn)代骨折治療的目的已轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦勰茉诠δ芑顒?dòng)中愈合，功能能在骨折愈合過程中恢復(fù)[8]。功能康復(fù)鍛煉是運(yùn)動(dòng)療法的一部分，主要包括肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉、平衡和協(xié)調(diào)鍛煉、步行功能鍛煉等內(nèi)容，可幫助患肢恢復(fù)正常功能，是老年股骨粗隆間骨折術(shù)后治療不可或缺的部分[9]。正確而積極的功能鍛煉，可減少骨折局部組織充血、水腫、增生及繼發(fā)的關(guān)節(jié)僵直、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[10]。但任何功能鍛煉均應(yīng)以保持骨折固定的穩(wěn)定為前提，臨床需綜合考慮功能鍛煉和內(nèi)固定穩(wěn)定性之間的關(guān)系[11]。本研究早期采用遞增、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)、鍛煉量由少到多的漸進(jìn)式方式進(jìn)行功能鍛煉，達(dá)到臨床愈合后才完全負(fù)重，兼顧內(nèi)固定穩(wěn)定、骨折愈合和功能鍛煉，使其更適合患者的康復(fù)訓(xùn)練程序。

研究顯示，股骨粗隆間骨折多為老年患者，心理承受能力差，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期的功能鍛煉，對(duì)功能鍛煉期間的疼痛過度擔(dān)憂，功能鍛煉期間患者易產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁甚至抵觸情緒，降低了患者功能鍛煉的依從性，影響肢體康復(fù)和生活質(zhì)量[12]。因此，對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，降低患者的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，緩解患者的抵觸情緒，對(duì)增加功能鍛煉的依從性和促進(jìn)患者康復(fù)均具有重要意義，但傳統(tǒng)的心理護(hù)理模式多簡(jiǎn)單采用交談、建立良好護(hù)患關(guān)系等方式實(shí)現(xiàn)，缺乏干預(yù)的目標(biāo)和反饋，臨床應(yīng)用具有一定局限性[13]。聚焦解決模式通過把干預(yù)的關(guān)注點(diǎn)集中在與個(gè)體共建解決方案來達(dá)到自身期望的結(jié)果，是在積極心理學(xué)背景下的發(fā)展起來的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式，是新型的護(hù)理心理干預(yù)模式[14]。

本研究對(duì)老年股骨粗隆患者采用基于聚焦解決模式的心理干預(yù)，通過對(duì)患者病情、家庭背景、心理接受程度等全面掌握，了解患者的康復(fù)計(jì)劃和心理狀況，通過不同的康復(fù)計(jì)劃和心理狀況采用不同的溝通方式，與患者進(jìn)行有效溝通，共同探討和參與康復(fù)計(jì)劃和心理問題解決方案，結(jié)果顯示：觀察組康復(fù)鍛煉時(shí)間和次數(shù)依從性、術(shù)后6月Harris評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明與傳統(tǒng)的模式相比較，當(dāng)患者面對(duì)心理問題時(shí)，聚焦護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)尋找自身資源和培養(yǎng)能力，強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)患者積極性的重要性，幫助患者找到解決心理問題的建設(shè)性方案，而不是一味的尋找問題的成因和進(jìn)行填鴨式的心理疏導(dǎo)，改變了傳統(tǒng)的心理護(hù)理以護(hù)理為切入點(diǎn)的模式，通過努力營(yíng)造體現(xiàn)關(guān)心、愛心、同情心和責(zé)任心的護(hù)理文化氛圍，更利于解決患者的心理問題，與相關(guān)研究結(jié)論一致[15]。

總之，基于聚焦解決模式的心理干預(yù)聯(lián)合漸進(jìn)式功能鍛煉可增加患者康復(fù)的信心，緩解患者的負(fù)性心理，提高患者康復(fù)鍛煉依從性，加速術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量，有一定推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]周國(guó)萬，徐國(guó)紅，蔣劍鋒.解剖型鎖定鋼板與防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年粗隆間骨折的臨床療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（18）：3030-3033.

[2]馬群瑩，欒彥軍.解剖型鎖定內(nèi)固定與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折療效比較研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（10）：615-617.

[3]劉超，尚張?chǎng)瑒⒀?，?功能鍛煉對(duì)老年股骨粗隆骨折術(shù)后臨床療效的影響[J].西部中醫(yī)藥，2013，26（3）：107-108.

[4]李曉娜.骨外科圍手術(shù)期患者采用聚焦解決模式改善負(fù)性情緒的效果研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2016，24（22）：88-89.

[5]劉壬招.心理護(hù)理對(duì)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（2）：284-285.

[6]張永君.對(duì)比研究股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘對(duì)老年股骨粗隆間骨折貨真價(jià)實(shí)幸后康復(fù)情況及Harris評(píng)分的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（9）：144-147.

[7]夏曉莉，張烈元，胡佳俊，等. SAS、SDS評(píng)分在肝氣郁滯型代謝綜合征中醫(yī)辨證分型中的作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，37（7）：800-803.

[8]寧榮.股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉及護(hù)理常規(guī)的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（10）：112-115.

[9]李陵嘉.股骨粗隆部骨折術(shù)后功能鍛煉促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（18）：204-205，212.

[10]竇華麗.圖片式功能鍛煉指導(dǎo)在老年股骨骨折術(shù)后病人中的應(yīng)用效果探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（12）：45-46.

[11]王巖.坎貝爾骨科手術(shù)大全[M].第12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：846.

[12]姚允萍，耿碩.階段性康復(fù)功能鍛煉在股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（9）：112-115.

[13]成麗英.心理干預(yù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者抑郁焦慮情緒的影響[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，27（3）：414-415.

[14]曲寧.聚焦解決模式心理干預(yù)對(duì)骨折患者焦慮抑郁情緒的影響[J].臨床心身疾病雜志，2016，22（6）：97-99.

[15]李可，楊艷.聚焦解決模式對(duì)腸造口患者主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)及負(fù)性情緒的影響[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（2）：225-230.

收稿日期：2019-3-20;修回日期：2019-3-31

編輯/馮清亮