李海東，王 泳，劉月偉

吸入性肺炎是臨床常見(jiàn)的因誤吸胃內(nèi)反流的食物、固體或鼻咽喉部的分泌物等引發(fā)的化學(xué)性肺炎。流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年患者、患兒及長(zhǎng)期臥床患者發(fā)病率較高。長(zhǎng)期臥床患者因缺乏日常運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肢體活動(dòng)能力嚴(yán)重下降，加之咳嗽反射和吞咽功能的減退，極易在進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生誤吸而導(dǎo)致肺部感染等問(wèn)題[1-2]。老年患者則主要受高齡和基礎(chǔ)疾病的影響，氣道黏膜纖毛清除異物的能力顯著降低，氣道保護(hù)效果不佳而導(dǎo)致吞咽障礙的出現(xiàn)[3]。若誤吸的吸入物不能及時(shí)排出，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣管痙攣和劇烈的嗆咳，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)氣急、氣喘等問(wèn)題。既往報(bào)道顯示吸入性肺炎患者的病死率為20%～65%[4-5]。住院期間發(fā)生吸入性肺炎將導(dǎo)致患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，影響康復(fù)效果，加重其精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。有研究表明，吸入性肺炎的治愈率可達(dá)95%以上[7]，但也有研究指出，吸入性肺炎患兒并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)34%，30 d再住院率可達(dá)18%[8]。因此，分析住院患者發(fā)生吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床更好地認(rèn)識(shí)、控制和預(yù)防該病具有重要意義[9]。本研究對(duì)住院患者發(fā)生吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，明確誘發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床認(rèn)識(shí)和預(yù)防該病提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選取2014年1月—2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院康復(fù)中心住院治療的215例患者為研究對(duì)象，其中45例患者發(fā)生吸入性肺炎。吸入性肺炎患者的納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：①患者飲水或進(jìn)食時(shí)有嗆咳現(xiàn)象，或突然出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳泡沫樣痰，呼吸困難或呼吸衰竭等癥狀，或出現(xiàn)肺部干濕啰音、反復(fù)發(fā)熱等問(wèn)題；②氣管切開(kāi)或氣管插管內(nèi)吸出食物殘?jiān)蚱渌愇铮虎踃線胸片檢查顯示雙側(cè)或單肺不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影等炎癥浸潤(rùn)表現(xiàn)；④痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往存在肺部感染性疾病；②合并存在其他臟器感染者。所有研究均在征得患者及家屬同意下進(jìn)行，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法 收集入組215例住院患者的病歷資料，主要包括患者性別、年齡、既往疾病史、咳嗽反射及吞咽反射功能狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、進(jìn)食方式、胃食管反流情況、氣道建立方式等臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析住院患者發(fā)生吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院患者發(fā)生吸入性肺炎的臨床特點(diǎn) 215例患者中發(fā)生吸入性肺炎45例，發(fā)生率為20.93%。45例患者均存在基礎(chǔ)疾病，其中患高血壓39例（86.67%）、冠心病36例次（80.00%）、糖尿病40例（88.89%）、腦卒中28例次（62.22%）、慢性阻塞性肺疾病25例次（55.56%）、惡性腫瘤22例次（48.89%），同時(shí)存在2種基礎(chǔ)疾病者為21例（46.67%）、3種基礎(chǔ)疾病者13例（28.89%）、4種基礎(chǔ)疾病者11例（24.44%）。吸入性肺炎患者臨床表現(xiàn)主要包括熱型不明確的發(fā)熱33例（73.33%）、有明顯嗆咳史25例（55.56%）、呼吸困難15例（33.33%）、意識(shí)障礙19例（42.22%）、咳嗽咳痰12例（26.67%）。

2.2 住院患者發(fā)生吸入性肺炎的單因素分析 發(fā)生吸入性肺炎與未發(fā)生吸入性肺炎的患者在年齡、白蛋白水平、既往病史、咳嗽反射、吞咽功能、意識(shí)狀態(tài)、是否鼻飼或胃腸道營(yíng)養(yǎng)、是否存在胃食管反流、氣道建立方式和體位等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.3 Logistic回歸分析住院患者發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素 Logistic回歸分析顯示，高齡、白蛋白水平低、合并基礎(chǔ)疾病、咳嗽反射敏感性低、吞咽功能障礙、意識(shí)障礙、鼻飼或胃腸道營(yíng)養(yǎng)、胃食管反流、氣管插管、體位不當(dāng)均為住院患者發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 住院患者發(fā)生吸入性肺炎的單因素分析Table 1 Single factor analysis of aspiration pneumonia in hospitalized patients

表2 Logistic回歸分析住院患者發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素Table 2 Logistic regression analysis of risk factors for aspiration pneumonia in hospitalized patients

3 討 論

本研究對(duì)住院患者發(fā)生吸入性肺炎的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)高齡、白蛋白水平低、合并基礎(chǔ)疾病、咳嗽反射敏感性低、吞咽功能障礙、意識(shí)障礙、鼻飼或胃腸道營(yíng)養(yǎng)、胃食管反流、氣管插管、體位不當(dāng)均是發(fā)生吸入性肺炎的獨(dú)立影響因素。

住院期間發(fā)生吸入性肺炎的患者以老年人群為主，臨床表現(xiàn)不典型。部分患者因隱匿誤吸導(dǎo)致支氣管刺激或突發(fā)喉反射痙攣而出現(xiàn)劇咳、喘鳴等，部分患者僅存在神志淡漠、精神萎靡等，而高熱、寒顫、胸痛、咳嗽咳痰等一般肺炎的癥狀并不明顯，加之患者存在基礎(chǔ)疾病，容易導(dǎo)致早期漏診、誤診等問(wèn)題[11-12]。此外，老年患者發(fā)生肺部感染時(shí)X線胸片變化不典型，也是造成漏診、誤診的因素之一[13]。因此當(dāng)老年患者出現(xiàn)精神萎靡、乏力、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)，不論是否出現(xiàn)胸痛、咳嗽咳痰等癥狀，都應(yīng)考慮是否存在肺部感染[14]。

老年患者易發(fā)生吸入性肺炎，其機(jī)制主要與呼吸系統(tǒng)內(nèi)纖毛的運(yùn)動(dòng)能力下降，機(jī)體咳嗽反射敏感性不足相關(guān)[15]。此外老年患者咽喉部黏膜感覺(jué)功能和肌肉運(yùn)動(dòng)能力均顯著下降，存在一定程度的吞咽反射功能障礙，導(dǎo)致食物殘?jiān)瘸煞謽O易誤入呼吸道，造成肺部感染的發(fā)生[16]。昏迷、腦卒中患者存在意識(shí)障礙等問(wèn)題，神經(jīng)反射活動(dòng)水平顯著下降，機(jī)體正常反射功能消失，咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)性不佳，胃腸液返流至口腔并誤吸入氣管，呼吸道對(duì)異物的清理能力不足，均為造成患者發(fā)生吸入性肺炎的重要因素[17-18]。老年胃食管反流患者食管括約肌松弛、正常解剖結(jié)構(gòu)改變，胃食管生理屏障消失，誘發(fā)胃潴留、嗆咳和食管反流等問(wèn)題[19]。此外臨床對(duì)無(wú)法正常進(jìn)食患者，如昏迷、吞咽反射功能障礙患者常實(shí)施胃腸道或鼻飼營(yíng)養(yǎng)以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后效果，但須要注意的是，鼻飼營(yíng)養(yǎng)易對(duì)患者咽喉部產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及嗆咳等癥狀，若鼻飼營(yíng)養(yǎng)量大且間隔時(shí)間短也易造成患者胃內(nèi)容物反流，導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎[20]。長(zhǎng)期臥床患者受體位因素的影響，若進(jìn)食時(shí)體位選擇不當(dāng)，也極易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[21]。

針對(duì)上述吸入性肺炎高危因素，應(yīng)鼓勵(lì)意識(shí)清晰患者主動(dòng)咳嗽排痰，對(duì)昏迷、腦卒中等意識(shí)障礙患者通過(guò)負(fù)壓吸引、霧化吸入等方式降低痰液黏稠度，及時(shí)清理口腔分泌物，并對(duì)舌頭、咽騰弓及口腔私膜等部位反復(fù)刺激，從而增強(qiáng)機(jī)體對(duì)咳嗽反射的敏感性，恢復(fù)患者吞咽功能，即使發(fā)生少量吸入，也能通過(guò)咳嗽反射順利排出，有效降低住院期間發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[22]。對(duì)氣管插管等需鼻飼營(yíng)養(yǎng)患者選擇合適的鼻飼管，避免營(yíng)養(yǎng)液堵塞管道或壓迫消化道等問(wèn)題的出現(xiàn)，同時(shí)密切關(guān)注鼻飼或胃腸道營(yíng)養(yǎng)患者營(yíng)養(yǎng)管道有無(wú)出現(xiàn)移動(dòng)，防止鼻飼或胃腸道營(yíng)養(yǎng)管道脫出，并通過(guò)控制進(jìn)食速度等方式盡可能降低吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，還應(yīng)注意避免呼吸機(jī)管道中的冷凝水倒灌入患者氣道[23]。定期對(duì)長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行翻身、扣背，進(jìn)食時(shí)盡量采取半臥位，盡量避免上呼吸道-食管-胃保持在同一水平面上，從而有助于患者進(jìn)食和減少誤吸，避免吸入性肺炎的發(fā)生[24]。

此外，營(yíng)養(yǎng)狀況差和免疫功能不足也是患者發(fā)生吸入性肺炎的重要因素。營(yíng)養(yǎng)狀況不良患者機(jī)體免疫水平低，加之疾病影響，常存在咽喉、口腔部位細(xì)菌繁殖，菌群失調(diào)等問(wèn)題，且合并存在高血壓、腦卒中等基礎(chǔ)疾病，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)將顯著升高[25-28]。因此應(yīng)重視合并高血壓、腦卒中等基礎(chǔ)疾病或昏迷患者的口腔衛(wèi)生，通過(guò)調(diào)節(jié)飲食、適量應(yīng)用藥物等方式提高患者對(duì)病原體的抵抗能力。

綜上所述，發(fā)生吸入性肺炎者以老年人群和意識(shí)障礙患者為主。高齡、合并基礎(chǔ)疾病、吞咽反射障礙、意識(shí)障礙、咳嗽反射障礙、長(zhǎng)期臥床、胃食管反流、鼻飼或胃腸道營(yíng)養(yǎng)等均為其危險(xiǎn)因素。積極訓(xùn)練患者咳嗽和吞咽反射，加強(qiáng)飲食、體位、心理和氣道的管理，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。