潘 娟，孫小君，王治英

肛周膿腫是肛腸科常見的一種疾病，大多由直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染所致[1]。由于肛周膿腫具有起病急、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，尤其是高位肛周膿腫，因其部位較深，且癥狀早期不明顯，病史不典型，容易誤診[2-3]，臨床上一旦確診，須盡早手術(shù)治療[4]，若不能采取及時(shí)有效的治療方法，則容易形成肛瘺。隨著多重耐藥菌的不斷增多，使得肛周膿腫感染控制難度增大，從而嚴(yán)重影響肛周膿腫患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。本研究探討肛周膿腫患者術(shù)后感染病原菌種類分布情況及藥物敏感（藥敏）試驗(yàn)結(jié)果，分析影響術(shù)后多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取青海省中醫(yī)院2016年3月—2018年3月期間收治的肛周膿腫患者117例為研究對象，均行膿腫切開根治術(shù)治療。117例患者中，男74例，女43例；年齡為18～65歲，平均為（43.25±5.41）歲。所有研究對象均簽訂知情同意書。

肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016年版美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》解讀[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者肛門疼痛，甚則影響活動(dòng)及坐臥，有的疼痛不明顯而表現(xiàn)為小便不利、肛門墜脹等。②檢查肛門局部紅腫，觸壓疼痛，肛內(nèi)指診常于內(nèi)口部位捫及壓痛，探針探查可探知膿腔大小，或可由肛門內(nèi)口部探出。③血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高；B超檢查見肛周有液性暗區(qū)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前無急、慢性感染者；③臨床資料完整；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②年齡＜18歲或＞65歲；③凝血功能異?；蚝喜⒛[瘤者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn) 于患者切口病變區(qū)，清除自然流出的膿液，以無菌棉拭子從膿腫深部取樣，無菌培養(yǎng)，采用法國梅里埃生物公司全自動(dòng)微生物分析儀（型號(hào)：VITEK-2）分離鑒定病原菌，耐藥性試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，紙片來源于英國Oxoid公司。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 包括患者性別、年齡、吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、腹瀉史、預(yù)防性使用抗菌藥物、抗菌藥物療程、使用多種抗菌藥。其中腹瀉史指患者入院前存在腹瀉癥狀，持續(xù)至少7 d以上；預(yù)防性使用抗菌藥物指患者術(shù)前3 d預(yù)防性經(jīng)驗(yàn)用抗菌藥物；抗菌藥物療程指出現(xiàn)術(shù)后多重耐藥菌感染持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物至感染控制；使用多種抗菌藥指多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后多重耐藥菌感染情況；②術(shù)后多重耐藥菌種類分布情況；③術(shù)后多重耐藥菌耐藥情況；④分析影響術(shù)后多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用±s表示，2組比較用成組t檢驗(yàn)（組間方差齊）。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，2組率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或矯正χ2檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析分析影響術(shù)后多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多重耐藥菌感染發(fā)生情況 117例患者中，發(fā)生術(shù)后多重耐藥菌感染38例（32.5%），未發(fā)生術(shù)后多重耐藥菌感染79例（67.5%）。

2.2 多重耐藥菌種類分布情況 從38例發(fā)生術(shù)后多重耐藥菌感染患者中，分離出病原菌47株。菌株數(shù)排名前3位的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，分別為14株、11株、8株。見表1。

表1 多重耐藥菌種類分布情況Table 1 Distribution of multidrug resistant bacteria category

2.3 主要多重耐藥菌耐藥情況 主要多重耐藥菌中，大腸埃希菌對頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢他啶耐藥率較高，分別為92.86%、85.71%和64.29%；銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢他啶耐藥率較高，分別為100%、81.82%和63.64%；金黃色葡萄球菌對青霉素G和紅霉素耐藥率較高，分別為87.50%和75.00%。見表2。

2.4 單因素分析結(jié)果 多重耐藥菌感染組與非多重耐藥菌感染組在性別、年齡、吸煙史、合并高血壓和腹瀉史方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；在合并糖尿病、預(yù)防性使用抗菌藥物、抗菌藥物療程和使用多種抗菌藥方面比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

2.5 Logistic回歸分析結(jié)果 Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、預(yù)防性使用抗菌藥物和使用多種抗菌藥為患者術(shù)后多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素。見表4。

3 討 論

肛周膿腫是一種直腸肛管周圍組織及其間隙急性感染性疾病，常見于中青年。肛周膿腫主要表現(xiàn)為肛周疼痛，深部膿腫主要表現(xiàn)為肛門墜脹，多伴發(fā)熱[8-10]。肛周膿腫病因大部分是非特異性的隱窩感染[11-12]。根據(jù)病變范圍分為直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、括約肌間膿腫以及肛周皮下膿腫；根據(jù)膿腫所在部位可分類為高位膿腫（肛提肌上膿腫）、低位膿腫（肛提肌下膿腫），其中高位膿腫是常見的一種肛周膿腫類型，包括直腸黏膜下膿腫、直腸后間隙膿腫以及骨盆直腸間隙膿腫[13-16]。目前，手術(shù)為治療肛周膿腫的主要手段，切開根治術(shù)是治療肛周膿腫的主要方法，已取得良好臨床效果，但術(shù)后仍會(huì)發(fā)生一定的感染[17]。此外，隨著近年來耐藥菌急劇增多和迅速傳播，使抗感染治療效果受到很大影響。因此，了解肛周膿腫多重耐藥菌感染分布和耐藥情況，對臨床指導(dǎo)用藥具有重要意義。

表2 主要多重耐藥菌耐藥情況Table 2 Drug resistance of major multidrug resistant bacteria

表3 影響多重耐藥菌感染的單因素分析Table 3 Univariate analysis results of influencing factors of multi-drug resistant bacterial infection

表4 Logistic回歸分析結(jié)果Table 4 Results of logistic regression analysis

肛周膿腫可由多種病原菌感染所致，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。研究顯示，肛周膿腫患者感染的病原菌以大腸埃希菌為主[18]。秦中國等[19]研究表明，在138例肛周膿腫患者中，從發(fā)生多重感染的32例患者中分離出得到多重耐藥菌43株，感染率為21.7%，其中前3位病原菌分別為：大腸埃希菌占51.1%、銅綠假單胞菌占23.2%、肺炎克雷伯菌占16.3%。本研究從38例術(shù)后多重耐藥菌感染患者中分離出病原菌47株；分離的多重耐藥菌中，前3位分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，分別為14株（29.79%）、11株（23.40%）、8株（17.02%），與秦中國等[19]報(bào)道的基本一致。但本研究納入樣本量相對較少，為進(jìn)一步證實(shí)病原菌種類分布情況，須增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)。隨著近年來頭孢類抗菌藥物的不斷應(yīng)用，使得革蘭陰性菌對頭孢類抗菌藥物耐藥率不斷上升。本研究表明，主要多重耐藥菌中，革蘭陰性菌中大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢他啶耐藥率較高。隨著青霉素G和紅霉素抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使得革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率不斷上升。本研究表明，主要多重耐藥菌中，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對青霉素G和紅霉素耐藥率較高。

本研究顯示，肛周膿腫術(shù)后多重耐藥菌感染受多種因素影響，合并糖尿病、預(yù)防性使用抗菌藥物和使用多種抗菌藥為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血糖過高有助于致病菌生長，且會(huì)造成血液的抑菌能力和殺菌能力下降，局部組織抵抗力減弱，有利于致病菌的侵入，加之糖尿病容易導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，容易引起多重耐藥菌感染[20]。多種抗菌藥的預(yù)防性抗菌藥物使用會(huì)導(dǎo)致人體正常菌群受到破壞，導(dǎo)致菌群失調(diào)，容易感染；由于長期反復(fù)使用多種抗菌藥物會(huì)誘導(dǎo)菌株出現(xiàn)突變，從而產(chǎn)生通道蛋白的結(jié)構(gòu)基因失活，導(dǎo)致通道蛋白丟失，進(jìn)一步造成進(jìn)入菌體內(nèi)抗菌藥物的濃度降低；此外，細(xì)菌能夠通過轉(zhuǎn)移耐藥基因元件構(gòu)成多耐藥基因的復(fù)合體，而造成細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥性[21]。

結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為，對于合并糖尿病患者須控制血糖，再進(jìn)行手術(shù)治療；盡可能減少使用預(yù)防性抗菌藥物，且須減少抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；抗菌藥物的應(yīng)用必須嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，避免出現(xiàn)多重耐藥菌感染。本研究相對還存在一些不足，例如納入研究對象相對較少，納入觀察因素相對較少，還須在后續(xù)研究中增加研究對象和觀察因素以進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，肛周膿腫患者術(shù)后感染的多重耐藥菌中，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，合并糖尿病、預(yù)防性使用抗菌藥物和使用多種抗菌藥為影響術(shù)后多重耐藥菌感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為降低多重耐藥菌感染，應(yīng)嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物，并按照影響因素采取針對性預(yù)防措施。