李珊 鄭曉東 劉映峰

[摘 要] 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是危及中老年人健康的危重疾病，腦卒中是AMI后罕見但嚴重的并發(fā)癥，可進一步增加患者的致殘率及死亡率。隨著詢證醫(yī)學及再灌注治療的發(fā)展，AMI的預后已經(jīng)得到了很大的改善，但目前心肌梗死合并腦卒中的發(fā)病機制尚未明確，也無規(guī)范的預防策略，在臨床上仍是一大難題。本文針對AMI合并腦卒中的發(fā)病率、危險因素、發(fā)病機制、治療及預后作一綜述。

[關鍵詞] 急性心肌梗死;腦卒中;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

中圖分類號：R542.2+2;R743.3

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）03-0261-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.020

近年來，AMI及腦卒中的發(fā)病率有所增加，且發(fā)病有年輕化趨勢，是當今人類死亡的主要原因。隨著藥物治療的規(guī)范化及血運重建技術的快速發(fā)展，AMI的預后得到了很大的改善，大多數(shù)并發(fā)癥能夠充分控制，但AMI后出現(xiàn)的腦卒中仍然是一項重大挑戰(zhàn)，雖然發(fā)病率低，但可導致嚴重的后果，病死率及致殘率較高。目前國內(nèi)外尚無明確指南來指導臨床治療與預防，現(xiàn)綜合國內(nèi)外相關文獻，對AMI合并腦卒中作一綜述，為以后臨床工作提供參考。

1 發(fā)病率

雖然AMI后并發(fā)腦卒中在臨床上不常見，但其后果嚴重，已引起了臨床工作者的重視。GRACE研究報導急性冠狀動脈綜合征院內(nèi)腦卒中的發(fā)病率為0.9%[1]，Witt等[2]在2006年進行了一項薈萃分析，發(fā)現(xiàn)AMI后腦卒中1年的發(fā)病率為2.1%，其中1.2%發(fā)生在心肌梗死后30天內(nèi)。而Ng等[3]發(fā)現(xiàn)，中國人群中AMI后1年內(nèi)腦卒中的發(fā)生率為7.17%，遠遠高于其他研究。其中很大部分原因是既往研究未能區(qū)分缺血性腦卒中與出血性腦卒中，人群選擇存在嚴重偏倚，且AMI的治療在過去幾十年中發(fā)生了巨大變化，對發(fā)病率和死亡率都產(chǎn)生了積極影響。2014年Anders等[4～6]研究小組在瑞典進行了一項大樣本研究，統(tǒng)計了從1998年至2008年共173233例AMI患者，其中2.1%在30天內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中，4.1%在1年內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中，0.22%在30天內(nèi)出現(xiàn)了出血性卒中。研究期間，AMI后30天內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生率從1998～2000年的2.2%下降至2007～2008年的2.0%（P=0.02），1年內(nèi)的發(fā)生率從4.5%下降至3.8%（P<0.01），而30天內(nèi)出血性腦卒中的發(fā)生率則從0.2%下降至0.1%，絕對下降率為50%。這項研究很好地反映了AMI后腦卒中發(fā)生率的潛在趨勢，隨著再灌注治療由溶栓向經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）的轉(zhuǎn)變，AMI后腦卒中的發(fā)生率逐漸下降。而在一些前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)AMI后行PCI治療的患者中，1年內(nèi)腦卒中的發(fā)病率約為0.6%-1.2%，且每年腦卒中的發(fā)病率基本保持穩(wěn)定[7，8]。

2 危險因素

雖然AMI與缺血性腦卒中發(fā)生在不同部位，但它們具有相同的病理生理基礎，即動脈粥樣硬化，其中高血壓和糖尿病是最不容忽視的兩種危險因素。高血糖可導致內(nèi)皮功能及微循環(huán)障礙，而胰島素抵抗和動脈粥樣硬化與動脈狹窄間存在密切關系。高血壓可使血管內(nèi)皮形態(tài)、結構和功能受到影響，有助于動脈粥樣硬化斑塊形成，其中以收縮壓產(chǎn)生效果最為明顯。大量研究表明，高血壓、糖尿病是AMI后缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，且未控制良好的高血壓也是缺血性腦卒中轉(zhuǎn)化或同時合并出血性腦卒中的重要原因[9，10]。多項研究證明，高齡、女性、既往腦卒中、心房顫動、心力衰竭、前壁心肌梗死是AMI后缺血性腦卒中的獨立預測因素[1～5]。而高齡、高血壓病史、既往出血性腦卒中史、溶栓治療是繼發(fā)出血性腦卒中的危險因素[11]，也有研究指出腎功能不全，包括透析患者，應用抗栓藥物時，可因藥物半衰期延長、清除率減低，增加臨床出血事件[12]。在眾多研究中，高齡始終被證明是AMI后并發(fā)腦卒中強有力的預測因素，且隨年齡增長，腦卒中發(fā)病率也逐漸升高。有研究表明，患者年齡在65～75歲以及>75歲時，其AMI后腦卒中的發(fā)生率，分別是<65歲患者的2.1倍和2.42倍[13]。對于70歲以下患者，年齡每增長10歲，腦卒中風險相應增加39%[14]。與冠心病傳統(tǒng)因素不同，相對于男性，AMI后女性并發(fā)腦卒中的風險更高[15]，且女性患者死亡率高于男性（14.6%比10.3%）[16]。既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，AMI后更容易于早期出現(xiàn)腦卒中，且是院內(nèi)患者死亡的獨立預測因子[17]。心力衰竭和左心室射血分數(shù)（LVEF）減少與腦卒中風險增加有關，LVEF每下降5%，腦卒中風險增加8%，這可能是由于心內(nèi)血栓形成的風險增加所致[18]。

心肌梗死的部位與腦梗死的發(fā)生密切相關[4]，在相關研究中發(fā)現(xiàn)合并腦梗死者常發(fā)生在左室前壁，可能是因為前壁心肌梗死時易引起心力衰竭，且該區(qū)域存在主動脈弓-頸動脈竇壓力感受器，并發(fā)腦卒中的風險明顯增高。據(jù)報道，急性ST段抬高型心肌梗死后心房顫動發(fā)生率為10%～20%，少數(shù)（3%）發(fā)生于早期，多數(shù)發(fā)生于72小時內(nèi)[19]。AMI后可因多種因素引發(fā)心房顫動：（1）當右冠狀動脈近端堵塞時，可使竇房結動脈血流中止，竇房結缺血，引起竇房結功能不全;（2）心房肌缺血和壞死;（3）在大面積AMI時，心室舒張末期容量及壓力負荷增加，導致心房壓和心房壁的張力增加，心房的牽張和擴張可促發(fā)心房顫動。而在臨床上，亞臨床心房顫動更常見，約是癥狀性心房顫動的3倍，與腦卒中的發(fā)生及復發(fā)密切相關，且該類患者預后較差，可增加2.5倍腦卒中或全身性栓塞的風險[20，21]。

3 發(fā)病機制

目前AMI并發(fā)腦卒中的發(fā)病機制尚未明確，結合國內(nèi)外文獻，推測AMI并發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病機制如下。

3.1 粥樣斑塊的破裂并繼發(fā)血栓形成或斑塊在短期內(nèi)急劇增長：由于動脈粥樣硬化通常累及多個器官，其中在心腦血管中最為明顯，因此在AMI發(fā)生的基礎上可相繼發(fā)生腦梗死。AMI后可引起血小板反應性增多，在泵功能受損的情況下，腦灌注不足，可在血管狹窄的基礎上形成血栓堵塞腦血管。PCI手術操作過程中，尤其經(jīng)股動脈穿刺時，導絲、導管會對動脈血管施加機械性擴張壓力，不僅對血管內(nèi)皮有損傷作用，同時，若觸碰到已存在的主動脈粥樣斑塊，可使其破裂。而作為異物進入人體血管的導絲、導管尖端也易形成新鮮血栓。這些脫落的血栓碎片及斑塊隨血流到達腦血管引起腦栓塞。腦梗死也可因顱外動脈如頸動脈粥樣斑塊破裂引起。

3.2 心源性栓塞：心臟附壁血栓的形成和脫落是AMI后缺血性腦卒中發(fā)生的重要機制之一。在沒有再灌注治療之前，AMI后附壁血栓的發(fā)病率為20%～60%，隨著溶栓及PCI的發(fā)展，早期再灌注治療可減少梗死面積，且使附壁血栓的發(fā)生率降至8%[22]。AMI后出現(xiàn)附壁血栓最常見的兩個原因是新發(fā)心房顫動及室壁瘤形成。心房顫動在持續(xù)24小時后即可形成血栓，新形成的血栓極易脫落，且心房顫動時心房的不規(guī)則收縮使整個心臟的排血量和有效循環(huán)血量減少，腦灌注不足、組織缺血缺氧，導致血栓形成，從而引起腦梗死。大面積AMI后，梗死區(qū)域出現(xiàn)心肌變薄、擴張，壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所替代，且向外膨出，收縮時呈反常運動，即室壁瘤形成，同時AMI后心肌收縮力下降，凝血系統(tǒng)激活，促使心室內(nèi)極易形成附壁血栓。附壁血栓大多較脆，易脫落，可隨血液循環(huán)到達腦部，引起腦血管堵塞，并發(fā)腦卒中。此外，AMI后心內(nèi)膜側壞死物質(zhì)的脫落也可引起腦梗死。

3.3 腦供血不足：AMI后由于心肌收縮力下降，部分患者的血壓較前下降，甚至出現(xiàn)低血壓。當收縮壓突然下降至70～80mmHg，8%～20%的患者會出現(xiàn)腦循環(huán)障礙[23]。在一些回顧性研究中觀察到AMI后并發(fā)腦卒中的患者大部分出現(xiàn)了低血壓[24，25]，目前認為AMI后低血壓的原因可能為：（1）AMI后心臟泵血功能急劇下降，易發(fā)生心源性休克，尤其是大面積AMI;（2）AMI后大量的乳酸、丙酮酸及其他代謝產(chǎn)物的堆積，刺激心臟的感覺神經(jīng)末梢，產(chǎn)生持續(xù)性的胸痛，再通過迷走神經(jīng)可使周圍血管阻力與心排出量下降，出現(xiàn)低血壓狀態(tài);（3）快速型心律失常如室上性心動過速、室性心動過速等，由于心房的傳導功能喪失和心室舒張期充盈不足，心排出量下降致低血壓;一些緩慢型心律失常如高度房室傳導阻滯，雖每搏量不低，但每分鐘心輸出量下降致低血壓;（4）合并左心衰竭時，左心室舒張末壓升高，心排出量及每搏量均降低，出現(xiàn)低血壓;（5）AMI常合并乳頭肌功能不全，使二尖瓣關閉不全造成二尖瓣返流，左心室舒張期負荷增加，導致左心室心輸出量降低導致低血壓;（6）AMI期間劇烈的胸痛及植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)嘔吐、出汗致血容量不足;（7）在治療過程中應用硝酸甘油、嗎啡、β受體阻滯劑和其他藥物以降低血壓;（8）再灌注損傷可出現(xiàn)心功能短暫性下降，可降低血壓。當血壓下降時，血流緩慢、血液瘀滯，更易在原有動脈硬化基礎上形成血栓，導致腦梗死。在糾正低血壓或改善腦循環(huán)后，部分患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以改善。

3.4 神經(jīng)體液機制：AMI后，由于應激、血管損傷、缺氧和灌注壓降低等因素，血漿中的內(nèi)皮素濃度升高，內(nèi)皮素是一種強有力的縮血管多肽，由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，并作用于內(nèi)皮細胞，使細胞內(nèi)鈣離子濃度升高，導致血管痙攣進而引起腦血栓形成。左室前壁受頸交感神經(jīng)支配，存在主動脈弓-頸動脈竇壓力感受器，當該區(qū)域發(fā)生心肌梗死時，病理性反射可沿主動脈弓、頸靜脈竇通路到達延髓腦血管運動中樞，引發(fā)大腦血管痙攣，局部組織水腫、缺血，繼發(fā)腦血栓形成。

4 治療

AMI合并腦卒中可顯著增加患者的死亡率及致殘率，因此心肌梗死發(fā)生后在積極治療AMI的同時，更應早期預防腦卒中的發(fā)生。目前國內(nèi)外尚無規(guī)范的治療及預防策略，首先需要通過確保血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等可改變的危險因素得到良好控制來強調(diào)一級預防。再者早期溶栓及PCI等再灌注治療可及時恢復血流，減少梗死面積，是目前治療AMI最有效的方法，有助于改善心臟功能、恢復外周供血，進而保證腦血流的供應，并減少心律失常及室壁瘤的形成，也有助于預防腦卒中的發(fā)生。而在AMI后發(fā)生缺血性腦卒中時，如在時間窗內(nèi)無禁忌癥者，可早期行溶栓治療，改善預后?？寡“寰奂幬锶绨⑺酒チ?、波立維等可明顯降低心肌梗死、腦卒中發(fā)生的風險，是AMI合并缺血性腦卒中二級預防的基礎治療藥物。對于合并附壁血栓、心房顫動的患者應早期予以抗凝治療，不僅可以促進血栓自溶、血管再通，同時也可預防再梗死的發(fā)生。在使用抗栓藥物時需注意缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化的風險，研究顯示早期腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為9%-12%，繼發(fā)于溶栓治療后的可達20%[26]。AMI后出現(xiàn)的心律失常如新發(fā)的心房顫動、室性心動過速等，需用藥物轉(zhuǎn)復竇律，轉(zhuǎn)律后予以藥物維持。

如AMI后出現(xiàn)出血性腦卒中，則應立即停用抗凝、抗血小板藥物，予以控制血壓、降低顱內(nèi)壓等治療，必要時外科手術治療。而停用抗栓藥物時，最矛盾的問題是再次出現(xiàn)心血管缺血事件，尤其是在藥物洗脫支架植入術后，這給臨床工作者帶來了很大的難題，需及時評估患者的缺血及出血風險，制定最獲益的治療策略。

5 預后

AMI后并發(fā)腦卒中的病情進展迅速，死亡率及致殘率均較高。有研究指出，AMI后30天內(nèi)并發(fā)缺血性腦卒中患者的死亡率為34.1%，1年死亡率為36.5%，無腦卒中患者的死亡率為18.3%[27]。在一項針對3602例急性ST段抬高型心肌梗死后行PCI術患者的研究中，在3年的隨訪期間，發(fā)生腦卒中患者的致殘率為52.3%，死亡率為20.5%[8]。相對缺血性腦卒中來說，出血性腦卒中的死亡率更高。Mahaffey等[11]對急性冠狀動脈綜合征后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的患者進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)其1年內(nèi)死亡率為33%。而Giugliano等[28]報道AMI后并發(fā)顱內(nèi)出血30天內(nèi)死亡率為65.4%，1年則上升至71.8%。

上述臨床和流行病學研究顯示，AMI患者的腦卒中發(fā)生率高于總體人群，隨著PCI技術的飛速發(fā)展，AMI合并腦卒中的發(fā)病率明顯降低，但此類患者病情嚴重、預后不佳，死亡率及致殘率仍居高不下。由于目前治療尚未規(guī)范化，仍存在諸多困難，需臨床醫(yī)生在診治時，早期預防、及時發(fā)現(xiàn)，權衡缺血與出血風險后，選用相對安全的抗栓藥物及再灌注治療，糾正可干預的危險因素，解除可逆性病因，從而改善患者的生活質(zhì)量，最終降低其心腦血管事件的復發(fā)率、致殘率和死亡率。

參考文獻

[1]Budaj A， Flasinska K， Gore JM， et al. Magnitude of and risk factors for in-hospital and postdischarge stroke in patients with acute coronary syndromes findings from a global registry of acute coronary events[J]. Circulation，2005，111（24）：3242-3247.

[2]Witt BJ， Ballman KV， Jr BR， et al. The incidence of stroke after myocardial infarction： a meta-analysis[J]. Am J Med，2006，119（4）：354.e1-354.e9.

[3]Ping-Wing NG， Wai-Kwong CHAN， Wan KLK. Risk of stroke after acute myocardial infarction among Chinese[J]. Chinese Med J-Peking，2001，114（2）：210.

[4]Kajermo U， Ulvenstam A， Modica A， et al. Incidence， trends， and predictors of ischemic stroke 30 days after an acute myocardial infarction[J]. Stroke，2014，45（5）：1324.

[5]Ulvenstam A， Kajermo U， Modica A， et al. Incidence， trends， and predictors of ischemic stroke 1 year after an acute myocardial infarction[J]. Stroke， 2014，45（11）：3263-3268.

[6]Binsellgerdin E， Graipe A， ？gren J， et al. Hemorrhagic stroke the first 30 days after an acute myocardial infarction： incidence， time trends and predictors of risk[J]. Int J Cardiol，2014，176（1）：133-138.

[7]Werner N， Bauer T， Hochadel M， et al. Incidence and clinical impact of stroke complicating percutaneous coronary intervention： results of the Euro heart survey percutaneous coronary interventions registry[J]. Circ-Cardiovasc Inte，2013，6（4）：362-369.

[8]Nikolsky E， Mehran R， Dangas GD， et al. Cerebrovascular events after a primary percutaneous coronary intervention strategy for acute ST-segment-elevation myocardial infarction： Analysis From the HORIZONS-AMI Trial.[J]. Circ-Cardiovasc Inte，2015，8（4）：293-294.

[9]Albaker O， Zubaid M， Alsheikh-Ali A A， et al. Early stroke following acute myocardial infarction： incidence， predictors and outcome in six Middle-Eastern countries[J]. Cerebrovasc Dis，2011，32（5）：471-482.

[10]Jakobsson S， Bergstrm L， Bjrklund F， et al. Risk of ischemic stroke after an acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2014，7（1）：95-101.

[11]Mahaffey KW， Hager R， Wojdyla D， et al. Meta-Analysis of intracranial hemorrhage in acute coronary syndromes： Incidence， Predictors， and Clinical Outcomes[J]. J Am Heart Assoc，4，6（2015-06-18），2015，4（6）：e001512.

[12]Washam JB， Herzog CA， Beitelshees AL， et al. Pharmacotherapy in chronic kidney disease patients presenting with acute coronary syndrome： a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation，2015，131（12）：1123-1149.

[13]張曉慧，康慧.急性心肌梗死并發(fā)腦卒中的多因素Logistic回歸分析[J].黑龍江醫(yī)學，2011，35（8）：564-565.

[14]Sampson UK， Pfeffer MA， Mcmurray JJV， et al. Predictors of stroke in high-risk patients after acute myocardial infarction： insights from the VALIANT trial[J]. Eur J Heart Fall，2007，28（6）：685-691.

[15]Naderi N， Masoomi H， Mozaffar T， et al. Patient characteristics and comorbidities associated with cerebrovascular accident following acute myocardial infarction in the United States[J]. Int J Cardiol，2014，175（2）：323-327.

[16]Canto JG， Rogers WJ， Goldberg RJ， et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality[J]. JAMA，2012，307（8）：813-822.

[17]Hachet O， Guenancia C， Stamboul K， et al. Frequency and predictors of stroke after acute myocardial infarction： specific aspects of In-hospital and postdischarge events[J]. Arch Cardiovasc Dis，2015，7（1）：2-2.

[18]Loh E， Sutton MS， Wun CC， et al. Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction.[J]. New Engl J Med，1997，336（4）：251.

[19]金玫.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，38（5）：675-690.

[20]Stamboul K， Zeller M， Fauchier L， et al. Incidence and prognostic significance of silent atrial fibrillation in acute myocardial infarction[J]. Int J Cardiol，2014，174（3）：611-617.

[21]Wachter R， Stahrenberg R， Grschel K. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke[J]. N Engl J Med，2012，366（5）：120-129.

[22]Shieh G. Incidence and predictors of early left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction in the contemporary era of primary percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol，2014，113（7）：1111-1116.

[23]蘆云.22例急性心肌梗死并發(fā)腦梗死的臨床分析[D].大連醫(yī)科大學，2011.

[24]梁明.急性心肌梗死并發(fā)急性腦梗死28例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（2）：193-193.

[25]李玉春.急性心肌梗死低血壓原因分析[J].醫(yī)學信息，2013（9）：502-502.

[26]Castellanos M， Sobrino T， Millán M， et al. Serum cellular fibronectin and matrix metalloproteinase-9 as screening biomarkers for the prediction of parenchymal hematoma after thrombolytic therapy in acute ischemic stroke： a multicenter confirmatory study[J]. Stroke，2007，38（6）：1855.

[27]Bramms A， Jakobsson S， Ulvenstam A， et al. Mortality after ischemic stroke in patients with acute myocardial infarction： predictors and trends over time in Sweden[J]. Stroke，2013，44（11）：3050-3055.

[28]Giugliano RP， Giraldez RR， Morrow DA， et al. Relations between bleeding and outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction in the ExTRACT-TIMI 25 trial[J]. Eur Heart J，2010，31（17）：2103.

（收稿日期：2018-12-31）