韓林梅 杜濤明 李紅

[摘 要] 目的 探討多層螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描在自發(fā)性腦出血患者點(diǎn)征檢出中的優(yōu)勢(shì)及臨床價(jià)值。方法 對(duì)89例自發(fā)性腦出血患者進(jìn)行頭顱CT平掃、動(dòng)脈期及靜脈期增強(qiáng)掃描，記錄動(dòng)脈期及靜脈期點(diǎn)征出現(xiàn)部位、多少及大小變化，觀察血腫變化，對(duì)比分析動(dòng)脈期與雙期掃描點(diǎn)征檢出區(qū)別，重建觀察CTA圖像。結(jié)果 89例動(dòng)脈期檢出點(diǎn)征27例，檢出率30.33%，共34處，血腫內(nèi)29處，血腫周圍5處;靜脈期新增8例，共12處，血腫內(nèi)9處，血腫周圍3處，靜脈期8處點(diǎn)征增大。雙期共檢出35例，檢出率39.33%，共46處;CTA成像檢出動(dòng)脈瘤3例，左側(cè)大腦前A1段缺如4例，右側(cè)大腦后動(dòng)脈期P1段缺如1例，血管畸形1例。31例患者血腫擴(kuò)大，其中有29例出現(xiàn)點(diǎn)征，靜脈期檢出點(diǎn)征及點(diǎn)征增大病例血腫均擴(kuò)大。動(dòng)脈期與雙期掃描點(diǎn)征檢出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腦內(nèi)血腫擴(kuò)大陽(yáng)性率與雙期掃描點(diǎn)征檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多層螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描對(duì)點(diǎn)征檢出率較高，可以有效地預(yù)測(cè)血腫早期擴(kuò)大。

[關(guān)鍵詞] 點(diǎn)征;CT血管成像;自發(fā)性腦出血;血腫擴(kuò)大

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）03-0235-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.011

自發(fā)性腦出血致殘率及死亡率較高，對(duì)腦出血早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療能夠減輕致殘率及降低死亡率[1，2]。血腫早期擴(kuò)大是預(yù)測(cè)患者死亡率和功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前臨床上可以通過(guò)對(duì)血腫形態(tài)、密度及增強(qiáng)掃描點(diǎn)征觀察研究來(lái)預(yù)測(cè)血腫早期擴(kuò)大。所謂“點(diǎn)征”現(xiàn)象即是出血持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致增強(qiáng)掃描造影劑外滲所致，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)血腫早期擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的價(jià)值較高[3，4]。目前點(diǎn)征的顯現(xiàn)采用動(dòng)脈期CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）及CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）兩種方法，本文采用雙期增強(qiáng)掃描，旨在探討其在點(diǎn)征檢出中的優(yōu)勢(shì)及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：對(duì)我院2016年1月至2017年10月因自發(fā)性腦出血收治入院89例患者進(jìn)行頭顱平掃及雙期增強(qiáng)掃描。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀及體征符合自發(fā)性腦出血臨床診斷。（2）入院后6小時(shí)內(nèi)行CT檢查，入院后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂或繼發(fā)腫瘤性出血。（2）凝血功能障礙患者。（3）既往出血未吸收再繼發(fā)出血患者。其中男57例，女32例，年齡47～86歲，平均（62.01±11.37）歲。其中27例患者外科手術(shù)治療，57例內(nèi)科保守治療，5例因出血量大放棄治療。所有病例入院后立即行頭顱CT平掃，基線選聽(tīng)眥線，初步判斷血腫大小、出血部位，然后進(jìn)行CT雙期增強(qiáng)掃描。入院后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT，24小時(shí)后依病情變化，復(fù)查CT。共33例患者復(fù)查CT顯示血腫擴(kuò)大，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯加重。

1.2 檢查方法：所有病例采用美國(guó)GE公司Lightspeed64排螺旋CT掃描，平掃采用基線斷層掃描，將初診CT平掃、雙期增強(qiáng)掃描及復(fù)查CT圖像傳至AW4.4工作站，由兩名具有多年診斷經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師對(duì)平掃及增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行觀察，并記錄點(diǎn)征出現(xiàn)部位、期相及點(diǎn)征擴(kuò)大情況，動(dòng)脈期進(jìn)行多種方式圖像重組，觀察是否有動(dòng)脈瘤、血管畸形、血管變異等;靜脈期觀察有無(wú)血栓及靜脈畸形等。對(duì)比平掃圖像，觀察血腫部位、密度、形態(tài)及血腫擴(kuò)大情況。血腫擴(kuò)大判斷標(biāo)準(zhǔn)：血腫增加6mL，增大比例超過(guò)33%[5]。有效點(diǎn)征判斷：血腫內(nèi)及周圍至少出現(xiàn)1個(gè)強(qiáng)化灶，CT值高于120Hu。所有圖像均由盲法評(píng)估完成，即是醫(yī)師并不知道血腫擴(kuò)大患者是否同時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)征，定性判斷有疑問(wèn)則由科室讀片討論共同完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21版，檢驗(yàn)方法動(dòng)脈期與雙期檢出點(diǎn)征組間比較應(yīng)用Wilcomxon配對(duì)符等級(jí)檢驗(yàn)，血腫出現(xiàn)擴(kuò)大陽(yáng)性率與雙期點(diǎn)征檢出組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

89例雙期掃描患者，動(dòng)脈期檢出點(diǎn)征27例，檢出率為30.33%，共34處，血腫內(nèi)29處，血腫周圍5處;靜脈期新增8例，共12處，血腫內(nèi)9處，血腫周圍3處，靜脈期8處點(diǎn)征增大（圖1～2見(jiàn)插頁(yè)）。雙期增強(qiáng)總共檢查點(diǎn)征35例，檢出率39.33%，46處。動(dòng)脈期CTA檢出動(dòng)脈瘤3例，位于前交通2例，左側(cè)后交通動(dòng)脈起始部1例;左側(cè)大腦前A1段缺如4例，右側(cè)大腦后動(dòng)脈期P1段缺如1例;動(dòng)靜脈畸形1例。24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，31例患者血腫擴(kuò)大，其中有29例出現(xiàn)點(diǎn)征，靜脈期檢出點(diǎn)征及點(diǎn)征增大病例血腫均擴(kuò)大（圖3～4見(jiàn)插頁(yè)）。其中有2例血腫擴(kuò)大病例未發(fā)現(xiàn)點(diǎn)征。應(yīng)用配對(duì)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)動(dòng)脈期及雙期點(diǎn)征檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。血腫出現(xiàn)擴(kuò)大率與動(dòng)脈期、雙期點(diǎn)征檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（均P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3 討論

自發(fā)性腦出血對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)破壞最嚴(yán)重，致殘率及死亡率極高，預(yù)測(cè)性較差，死亡率可達(dá)30%～50%[6]，尤其是高血壓引起的腦出血，患者年齡偏大，往往合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，預(yù)后更差，死亡率更高，因此對(duì)腦出血早期診斷、早期治療能夠有效地改善預(yù)后、降低死亡率。腦出血不是一個(gè)簡(jiǎn)單短暫性活動(dòng)出血，部分病例持續(xù)存在出血狀態(tài)，發(fā)病后早期或者治療過(guò)程中都有可能出現(xiàn)血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，目前臨床對(duì)腦出血患者血腫擴(kuò)大有一些研究，大多通過(guò)血腫形態(tài)、密度及點(diǎn)征來(lái)預(yù)測(cè)，點(diǎn)征即增強(qiáng)過(guò)程中，出血持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致造影劑外滲所致點(diǎn)狀、條狀及斑片狀強(qiáng)化灶，但點(diǎn)征統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大，檢出率在22%～70%之間，可能由于發(fā)病時(shí)間到就診時(shí)間之間時(shí)間窗存在較大差異所致[7，8]。為了有效治療腦出血患者，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量，降低死亡率，對(duì)早期血腫擴(kuò)大的研究成為臨床及影像醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。目前對(duì)點(diǎn)征觀察研究有兩種方法：頭顱CTA和頭顱CTP，目前大多數(shù)采用頭顱CTA檢查，點(diǎn)征檢出率較高。也有學(xué)者采用CTP對(duì)腦出血血腫擴(kuò)大進(jìn)行研究，結(jié)果表明腦灌注成像動(dòng)態(tài)點(diǎn)征與血腫擴(kuò)大密切相關(guān)，可以加強(qiáng)指導(dǎo)臨床治療及監(jiān)護(hù)腦出血患者[9，10]。孫勝軍等[9]CTP表明血腫內(nèi)強(qiáng)化出現(xiàn)期相在動(dòng)脈期高達(dá)96.66%，部分強(qiáng)化可持續(xù)至靜脈期，并伴有進(jìn)行性擴(kuò)大，靜脈期出現(xiàn)的點(diǎn)征為3.33%，灌注掃描表明絕大多數(shù)點(diǎn)征在動(dòng)脈期發(fā)現(xiàn)，只是持續(xù)存在時(shí)間不一樣，少數(shù)發(fā)生在靜脈期。本次研究采用頭顱CTA檢查之后，增加靜脈期掃描，與動(dòng)脈期相比，點(diǎn)征檢出率明顯提高，統(tǒng)計(jì)分析動(dòng)脈期與雙期掃描對(duì)點(diǎn)征檢出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初診與復(fù)查頭顱CT相比，靜脈期發(fā)現(xiàn)8例點(diǎn)征及點(diǎn)征擴(kuò)大病例血腫均出現(xiàn)擴(kuò)大，采用單期掃描即CTA檢查，靜脈期發(fā)現(xiàn)的點(diǎn)征病例將會(huì)漏診，造成臨床病情評(píng)估有誤。結(jié)果表明，根據(jù)灌注掃描點(diǎn)征期相分布特點(diǎn)，雙期增強(qiáng)掃描也完全能夠準(zhǔn)確檢出點(diǎn)征及點(diǎn)征變化情況。血腫周圍腦組織灌注情況是灌注掃描CTP一大優(yōu)勢(shì)，但也存在較多缺陷，比如掃描范圍相對(duì)局限，對(duì)位于血腫以外的點(diǎn)征容易漏掉，掃描層相對(duì)較厚也是漏診原因之一，不能實(shí)現(xiàn)CT血管成像，不利于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形及變異等檢出，且同層面輻射劑量相對(duì)較大。鑒于以上缺陷本次研究沒(méi)有將CTP作為對(duì)照組進(jìn)行研究。

綜上所述，頭顱CT雙期增強(qiáng)掃描與CTA相比可以提高點(diǎn)征檢出率，并觀察點(diǎn)征變化情況，與CTP相比不但能夠準(zhǔn)確檢出點(diǎn)征，更具有掃描范圍廣，觀察信息多，能夠清楚顯示腦血管有無(wú)異常，并觀察血腫以外腦組織強(qiáng)化情況等優(yōu)點(diǎn)，因此頭顱CT雙期增強(qiáng)掃描在自發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)中相對(duì)具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合CT平掃可以對(duì)腦出血早期擴(kuò)大做出更加準(zhǔn)確判斷。

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（收稿日期：2018-8-24）