王佳玉 魏欣 徐曉薇

[摘 要] 目的 探討射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）患者心血管死亡以及心源性再住院的影響因素。方法 本研究為前瞻性隊列研究，以2015年9月至2017年8月于本院因心力衰竭住院、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%的心力衰竭患者建立動態(tài)隊列，收集患者首次住院時的一般臨床資料、實驗室檢查和超聲心動圖指標(biāo)作為基線資料，每6個月對患者進(jìn)行1次電話隨訪。主要終點事件為心血管死亡和心源性再住院。結(jié)果 平均隨訪（15.09±4.81）個月，在發(fā)生終點事件的患者中，女性多（58.44% vs.45.45%，P<0.05）。結(jié)論 貧血和hs-cTnI升高使HFPEF患者心血管死亡及因心源性再住院風(fēng)險分別增加4.86倍和8.91倍。

[關(guān)鍵詞] 心力衰竭;射血分?jǐn)?shù);超敏肌鈣蛋白I;心血管死亡率

中圖分類號：R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）03-0242-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.014

在2013年美國心臟病學(xué)院基金會（ACCF）和美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合發(fā)布的心力衰竭治療指南中[1]，將左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%的心力衰竭定義為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF）即舒張期心力衰竭。關(guān)于影響心力衰竭患者預(yù)后的危險因素既往研究多著眼于收縮期心力衰竭，對HFPEF關(guān)注較少。因此，本研究就HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院的影響因素進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究為前瞻性研究，選取2015年9月至2017年8月于本院心血管內(nèi)科因心力衰竭住院患者264例，入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18周歲、符合HFPEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HFPEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]主要包括：（1）伴有典型的臨床癥狀（呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）;（2）心力衰竭的體征（頸靜脈充盈或怒張、肺部濕音和心尖搏動移位）;（3）LVEF≥50%;（4）超聲心動圖舒張早期二尖瓣血流速度（E）與舒張晚期二尖瓣血流速度（A）（E/A）的比值<1和腦鈉肽（BNP）>100pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次住院期間患者死亡;（2）基線資料不完整;（3）患者及家屬拒絕進(jìn)行隨訪;（4）患者存在認(rèn)知功能障礙;（5）同時患有影響預(yù)后的嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤等。

1.2 資料采集：收集患者首次住院時的一般臨床資料：性別、年齡、病程、住院天數(shù)以及既往高血壓病、糖尿病病史、實驗室檢查：紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、紅細(xì)胞平均體積（MCV）、平均血紅蛋白含量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）、血肌酐（Scr）、估計腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）以及BNP水平和超聲心動圖指標(biāo)：測量左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、E/A比值以及LVEF作為基線資料。每6個月對患者進(jìn)行1次電話隨訪，根據(jù)患者是否發(fā)生主要終點事件即心血管死亡和心源性再入院進(jìn)行分組，探討影響HFPEF患者發(fā)生主要終點事件的影響因素。

主要終點事件為（1）心血管死亡：因心力衰竭加重、心肌梗死、致命性心律失常等因素導(dǎo)致死亡;（2）心源性再住院：包括心力衰竭加重、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心源性栓塞以及室性心律失常導(dǎo)致患者再入院。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)錄入采用EpiData軟件，進(jìn)行兩次錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)核查。采用SPSS18.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x -±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分構(gòu)成比或率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料：本研究共納入HFPEF患者264例，女性140例（占53.03%），平均隨訪（15.09±4.81）個月，154例患者發(fā)生終點事件，其中心血管死亡16例（6.06%），心源性再住院138例（52.27%）;無事件患者110例。事件組女性患者多，住院時間長，多伴有高血壓病和糖尿病，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），見表1。

2.2 實驗室檢查指標(biāo)比較：事件組患者Hb低，Scr高，eGFR低，BNP和hs-cTnI水平高，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 超聲心動圖指標(biāo)比較：兩組患者超聲心動圖指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 HFPEF患者主要終點事件的Logistic回歸分析：以患者主要終點事件作為因變量，將女性、高血壓病、糖尿病、貧血（男性Hb<120g/L以及女性Hb<110g/L）、hs-cTnI升高（男性>0.034ng/mL，女性>0.016ng/mL）、BNP水平（每100pg/mL遞增作為分類變量）以及eGFR水平[≥90mL/min·1.73m2，60～90mL/min·1.73m2，30～60mL/min·1.73m2，15～30mL/min·1.73m2和<15mL/min·1.73m2為分類變量]作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，女性、貧血、hs-cTnI升高以及eGFR水平是HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院的危險因素（OR=2.56～8.91，P<0.05），見表4。

3 討論

心力衰竭治療的目的包括改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、改善心肌重構(gòu)，延緩疾病進(jìn)展以及心功能惡化，以降低住院率以及病死率[2，3]。本研究中，貧血及hs-cTnI升高使HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院風(fēng)險分別增加4.86倍和8.91倍。

既往國外研究表明，心力衰竭患者30天內(nèi)死亡率和再住院率分別為10.8%和24.5%[4]。在本研究中，死亡患者16例，再住院患者138例，心血管死亡率和心源性再住院率分別為6.06%和52.27%，這與上述研究結(jié)果存在一定差異，這可能與本研究入選人群為HFPEF患者以及就診患者人群分布有關(guān)。

HFPEF約占心力衰竭患者的一半，同LVEF下降的患者相比，年齡較大，多見于女性。在納入19710例患者的研究中，HFPEF占35%，其中女性占79%[5]。在本研究中，納入女性患者140例，占全部患者53.03%，這也符合HFPEF的流行病學(xué)特點。

貧血是慢性心力衰竭患者的常見并發(fā)癥，在心力衰竭患者中發(fā)生率約10%～49%。貧血對患者心功能產(chǎn)生不利影響，是影響心力衰竭患者預(yù)后的危險因素，貧血患者死亡率要顯著高于非貧血患者[6]，但在臨床工作中貧血對心力衰竭患者的預(yù)后尚未引起臨床醫(yī)生的足夠重視。盡管在2016年歐洲心力衰竭指南中[7]，對于合并鐵缺乏的射血分?jǐn)?shù)減低的患者進(jìn)行鐵劑補(bǔ)充，以改善患者癥狀、提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量（IIa，A），但是大量研究表明，貧血與心功能惡化以及不良預(yù)后相關(guān)，糾正貧血后對心功能改善治療效果有限。

各種病因?qū)е碌穆孕牧λソ呔蓪?dǎo)致肌鈣蛋白升高，特別多見于老年、男性、合并慢性腎臟病等因素的患者，這與本研究結(jié)果相一致。在慢性心力衰竭中，當(dāng)發(fā)生急性失代償性心力衰竭時，肌鈣蛋白檢測陽性率高于慢性期[8]。而無論肌鈣蛋白何種亞型升高，心力衰竭患者1年死亡率明顯增高。hs-cTnI升高水平能提示心力衰竭時心肌損傷的嚴(yán)重程度，對于心力衰竭患者的預(yù)后評估優(yōu)于BNP[9]。研究發(fā)現(xiàn)，急性失代償性心力衰竭患者h(yuǎn)s-cTnI平均為0.35ng/mL，在單因素分析中hs-cTnI與死亡相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測hs-cTnI基線水平、峰值以及變化差值發(fā)現(xiàn)，hs-cTnI與心因性死亡和其他心血管不良事件密切相關(guān)[10]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，hs-cTnI升高使HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院風(fēng)險增加8.9倍，這與心力衰竭患者存在慢性心肌損傷相關(guān)，相關(guān)患者并無明確新發(fā)心肌缺血證據(jù)，但hs-cTnI升高在何種臨床界值條件下會影響心力衰竭患者預(yù)后尚需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

有研究表明，BNP水平升高與心力衰竭患者的預(yù)后呈正相關(guān)[11]，但是在本研究中，BNP升高并非心血管性死亡和再住院的獨(dú)立危險因素，可能的原因為：（1）采用界值點不同：BNP顯著升高多發(fā)生于急性心力衰竭患者，慢性心力衰竭患者BNP水平可能相對較低。在2016年ESC心力衰竭指南中推薦急性心力衰竭是BNP界值點為100pg/mL，在慢性心力衰竭患者中BNP界值點為35pg/mL，這與本研究中采用的界值點并不相同;（2）檢測時間不同：部分患者并未在出現(xiàn)心力衰竭癥狀時第一時間就診，所測量BNP峰值可能并未反映患者真實情況。BNP半衰期為22分鐘，相對較短，而NT-proBNP同BNP相比，半衰期更長、更穩(wěn)定，其水平更能反映患者心功能狀態(tài);（3）年齡、性別、腎臟功能、肥胖、藥物、感染等因素影響B(tài)NP的檢測水平;（4）約30%HFPEF的患者BNP水平可能<100pg/mL。BNP水平是心力衰竭患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素，但評估預(yù)后界值尚未完全確定。對于慢性心力衰竭患者動態(tài)監(jiān)測BNP水平意義更大，檢測值長期穩(wěn)定表明心功能惡化風(fēng)險低，檢測值升高或下降預(yù)示著心功能惡化或改善[12，13]。

本文提示女性、貧血、hs-cTnI升高以及eGFR水平是HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院的危險因素。

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（收稿日期：2018-12-12）