劉建軍 劉常林 閆愛英 王璐 高成斌

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2018年8月25日在蘭州頒布了更新版《肝硬化肝性腦病診療指南》(簡(jiǎn)稱指南)[1]，我們認(rèn)為有必要對(duì)其中肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)的一個(gè)問題提出商榷。

一、如何界定電解質(zhì)紊亂誘發(fā)HE，和低滲性腦病

過度利尿及電解質(zhì)紊亂誘發(fā)HE與低滲性腦病一直有很多爭(zhēng)議，值得商榷的問題較多，其中包括：(1)過度利尿如何引起容量不足性堿中毒；(2)電解質(zhì)紊亂誘發(fā)HE的發(fā)病機(jī)制；(3)低鈉血癥誘發(fā)低滲性腦病與HE如何鑒別等。因這些問題涉及到不同病因、發(fā)病機(jī)制及不同的治療措施，有必要對(duì)這些問題進(jìn)行探討。

肝硬化腹水患者容量不足性堿中毒的原因較多，其中包括：(1)使用利尿劑(未必過度使用利尿劑)時(shí)抑制腎小管對(duì)Na+與Cl-重吸收；(2)導(dǎo)瀉、多汗及排放腹水；(3)限制Na+、Cl-攝入量。上述原因均可導(dǎo)致血清Na+及血清Cl-降低，原尿中Na+與Cl-減少，腎小管氫離子(H+)和鉀離子(K+)排出增多，以交換Na+和碳酸氫離子(HCO3-)，碳酸氫鈉(NaHCO3)的生成與重吸收增加，導(dǎo)致代謝性堿中毒。容量不足性堿中毒發(fā)生原因與傳統(tǒng)HE發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制中血氨升高時(shí)的堿血癥(高血氨性堿中毒)完全不同。容量不足及電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥)誘發(fā)的是低滲性腦病，與肝硬化門靜脈高壓時(shí)肝細(xì)胞功能衰竭及門-體循環(huán)分流所致HE的病理、生理學(xué)特點(diǎn)完全不同。兩者應(yīng)予區(qū)別對(duì)待，否則將低滲性腦病診斷為HE，給予限鈉，降血氨及脫水治療，將危及患者生命。

二、HE與低滲性腦病診斷問題

關(guān)于HE的鑒別診斷，指南盡管列舉了需與HE鑒別的疾病，包括精神疾病、中毒性腦病、代謝性腦病及顱內(nèi)病變等，但未將低滲性腦病列入。有研究證實(shí)，肝硬化腹水及終末期肝病患者均可并發(fā)HE與低滲性腦病。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水患者應(yīng)用利尿劑過程中，19.40%的患者并發(fā)低滲性腦病，隨血鈉濃度降低，HE患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[2-4]。

指南強(qiáng)調(diào)，血氨升高對(duì)HE的診斷有較高的價(jià)值，但血氨的升高水平與疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，血氨正常亦不能排除HE，部分3級(jí)和4級(jí)HE患者血氨正常[5]。反之即使患者出現(xiàn)腦病癥狀、體征，也不一定是HE。肝硬化腹水患者應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致的低鈉血癥誘發(fā)的低滲性腦病及低鎂血癥時(shí)同樣可出現(xiàn)神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀和體征，因此應(yīng)注意HE與低滲性腦病鑒別(見表1)。

表1 HE與低滲(鈉)性腦病的鑒別診斷

肝硬化腹水患者低鎂血癥常見，發(fā)生率為55.94%[6]。除鎂的攝入不足及吸收不良外，與應(yīng)用袢類、噻嗪類及滲透性利尿劑有關(guān)，這些利尿劑均可使鎂排泄增加，而尿鎂與尿鈉之間存在正相關(guān)性。

三、治療問題

我們?cè)谝豁?xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)診斷為HE伴低鈉血癥的27例患者中繼續(xù)限鈉治療組(11例)無一例存活；應(yīng)用高滲氯化鈉糾正低鈉血癥治療組(16例)中無一例因HE死亡[2]。臨床實(shí)踐中，診斷為HE的患者中部分為低滲性腦病，或兩者并存，并隨血鈉濃度降低，HE及低滲性腦病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。因血清鈉是判斷預(yù)后的獨(dú)立因素[8-11]，我們建議對(duì)低鈉血癥進(jìn)行早期干預(yù)，或從源頭上預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生。

指南雖強(qiáng)調(diào)低血容量性低鈉血癥(特別是血鈉<110 mmol/L)應(yīng)靜脈補(bǔ)充生理鹽水[1]。但根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)充生理鹽水不能解決低血容量性低鈉血癥，對(duì)糾正低鈉血癥、容量不足性堿中毒及提高血清滲透壓作用微乎其微。應(yīng)用高滲氯化鈉溶液治療與低鈉血癥相關(guān)性腦病時(shí)，既能收到理想擴(kuò)容及緩解患者病情，又能減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓力的效果。我們?cè)趯?duì)血清鈉<130 mmol/L的患者首次靜脈輸注3%氯化鈉注射液300 mL，未發(fā)現(xiàn)或加重神經(jīng)纖維脫髓鞘癥狀、體征，是相對(duì)安全的，但不能急于將血清鈉恢復(fù)正常水平而過度使用，避免誘發(fā)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變。2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南“急性肝衰竭的管理”中強(qiáng)調(diào)，急性肝損傷(ALI)并發(fā)HE時(shí)，應(yīng)將低鈉血癥患者的血清鈉濃度調(diào)整在140～145 mmol/L，顱內(nèi)壓波動(dòng)時(shí)使用甘露醇或高滲鹽水[12]，說明糾正低鈉血癥問題的重要性引起了較廣泛重視。

綜上，我們對(duì)2018年《肝硬化肝性腦病診療指南》中的一個(gè)問題提出了商榷，即肝硬化患者發(fā)生腦病，是傳統(tǒng)意義所說的由高血氨引起的HE，還是電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的低滲性腦病。應(yīng)重視因利尿劑導(dǎo)致低鈉血癥而引發(fā)的低滲性腦病，因?yàn)橹委煼椒ㄅc結(jié)果完全不同。