高海燕，朱 潔，黃國航，黎景波，林 勉

(1.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省工傷康復醫(yī)院，廣東 廣州 510440)

構(gòu)音障礙(dysarthria)是由神經(jīng)元損傷導致發(fā)音器官肌群肌張力增高、肌力減弱、運動不協(xié)調(diào)而產(chǎn)生的一種語言障礙性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為發(fā)聲困難、發(fā)音不準、鼻音過重、語速緩慢、節(jié)律異常等癥狀。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷部位以及語言受損程度可將其分為：痙攣型構(gòu)音障礙、遲緩型構(gòu)音障礙、失調(diào)型構(gòu)音障礙、運動過強型構(gòu)音障礙、運動過弱型構(gòu)音障礙和混合型構(gòu)音障礙[2]。在腦卒中患者中，構(gòu)音障礙是僅次于偏癱的第二大并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～40%，且在15%的腦卒中患者中長期存在[3]。其中約有87.8%的腦卒中后構(gòu)音障礙是痙攣型構(gòu)音障礙[4]。腦卒中后構(gòu)音障礙嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，并給家庭和社會帶來了沉重的負擔[5]。目前，國外針對腦卒中后構(gòu)音障礙的治療主要以言語康復訓練為主[6]，而國內(nèi)多以針灸、電刺激等與言語康復訓練相結(jié)合的方法進行治療[7-8]，并且取得了較好的療效。舌三針可通過刺激下頜舌骨肌神經(jīng)及舌下神經(jīng)分支，改善患者構(gòu)音障礙[9]。本研究擬采用舌三針結(jié)合口肌訓練的方法治療腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙，并采用主客觀相結(jié)合的評定方法來驗證療效，旨在探討舌三針配合口肌訓練治療腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙的臨床療效，并為治療腦卒中后構(gòu)音障礙提供更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2017年5月在廣東省第二中醫(yī)院和廣東省工傷康復醫(yī)院住院治療的腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各45例所有參與患者均簽署知情同意書，且兩組患者性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標準

①符合2010年版中國急性缺血性腦卒中診治指南中的腦卒中診斷標準，并根據(jù)腦部CT或MRI確診為腦卒中；②根據(jù)痙攣型構(gòu)音障礙的診斷標準[2]確診為痙攣型構(gòu)音障礙；③患者普通話標準，小學以上文化教育，且患病前患者語音功能正常；④患者無智力及精神障礙。

1.3 排除標準

①中途退出或不愿意配合治療者；②由于構(gòu)音器官形態(tài)異常導致機能異常者；③完全性失語者；④非腦梗死所致構(gòu)音障礙者。

1.4 治療方法

所有患者均接受構(gòu)音障礙基礎(chǔ)治療，基礎(chǔ)治療包括松弛訓練、呼吸訓練和發(fā)音訓練等。對照組患者在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上進行口肌訓練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)之上還將增加舌三針治療，具體操作如下。

口肌訓練：參考周惠嫦等[10]方法對患者進行口肌訓練，具體為：①口周按摩，給予患者上下唇肌群進行按摩，上唇選擇迎香、水溝、地倉穴等穴位順時針方向揉按，100次/穴，并揉按上唇肌肉2～3 min；下唇選擇下關(guān)、翳風、頰車、承漿穴等穴位，100次/穴，并對下唇肌肉和面頰緩慢揉按2～3 min。然后揉按喉部廉泉穴、頸部喉結(jié)旁及下頜部舌底肌肉，最后對捏上下唇肌肉，被動讓兩唇相碰，進而讓其模仿發(fā)音。②口腔內(nèi)肌肉按摩，根據(jù)患者難受情況采用輕快或緩慢的手法對患者臉頰、牙床區(qū)進行按摩。③口肌運動，包括下頜訓練、唇頰訓練和舌部訓練。下頜訓練，使用食指和中指指腹揉壓患者兩側(cè)頰面口腔內(nèi)側(cè)促進咀嚼動作，利用餅干等質(zhì)硬食物橫放在下頜第2磨牙，以增強咀嚼和舌的攪拌功能；唇頰訓練，用棉簽和手法按摩增強患者面頰肌的力量，誘發(fā)吮吸、咂唇動作，適當時予以一定阻力；舌部訓練，利用棒棒糖帶動舌頭上下、左右擺動。上述訓練每天1次，每次30 min，1周3次，訓練2個月。

舌三針治療：選用華佗牌一次性不銹鋼毫針，規(guī)格：直徑0.35 mm，長度25～50 mm。以舌三針為主穴，取頜下正中一寸舌骨與下頜緣之間凹陷的上廉泉為第1針，上廉泉旁開0.8寸處為第2針和第3針，并以玉液、金津和百會為輔穴。舌三針針刺方向沿舌根方向呈45°～60°斜刺入16～25 mm，提插捻轉(zhuǎn)，強刺激約1 min，留針30 min，每10 min捻轉(zhuǎn)1次，平補平瀉[11]。百會穴針刺方向與頭皮呈15°夾角進針，強刺激，捻轉(zhuǎn)頻率為100 r/min， 持續(xù)1 min，每10 min行針1次，共3次。金津、玉液為點刺放血。每周連續(xù)治療5天，每天1次，共治療2個月。

1.5 評定指標

1.5.1 臨床療效評定 根據(jù)改良的Frenchay構(gòu)音障礙評定法[7]評定兩組治療后的臨床療效，具體方法為：Frenchay 構(gòu)音障礙評定法中包括8大項檢查內(nèi)容，每大項含2～6個子項，共28個子項。每一個子項按嚴重程度分a、b、c、d、e共5個級別，“a”表示“正?！?，“e”表示“嚴重損傷”。采用a項數(shù)/總項數(shù)來評定患者構(gòu)音障礙程度：正常，28～27/28；輕度障礙，26～18/28；中度障礙，17～14/28；重度障礙，13～07/28；極重度障礙，6～0/28。臨床療效判定，根據(jù)治療前后構(gòu)音障礙程度對比，構(gòu)音障礙程度提高2個級別或2個級別以上為“顯效”；僅提高1個級別的為“有效”；無變化的為“無效”。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 神經(jīng)功能評分和日常生活能力評定 所有患者均于治療前和治療后進行卒中量表評分[12](National institutes of healthstroke scale，NIHSS)：NIHSS≤4分為輕度，4

1.5.3 聲學/電聲門參數(shù)評估 依據(jù)周紅宇等[14]方法對患者進行聲學/電聲門參數(shù)評估，測試材料為/a/、/i/、/u/，所使用儀器為啟音博士言語測量儀和喉功能檢測儀，采集指標為基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、諧噪比(HNR)和聲門接觸率(CQ)。F0反應(yīng)聲帶振動頻率，Jitter和Shimmer反映聲音聲嘶、粗糙程度，HNR反映聲門不完全閉合程度，CQ反應(yīng)聲帶振動時聲門的閉合程度。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

治療后觀察組總有效率為88.8%,對照組總有效率為68.8%。兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.686，P=0.010)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后NIHSS評分和MBI指數(shù)比較

治療前兩組患者MBI指數(shù)和NIHSS評分比較，差異無顯著性意義(P>0.05)；治療后兩組患者與治療前比較MBI指數(shù)均顯著升高(P<0.05)，NIHSS評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后MBI指數(shù)和NIHSS評分改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后聲學/電聲門參數(shù)比較

治療前兩組患者聲學/電聲門參數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)；與治療前比較，治療后對照組僅Jitter顯著性降低(P<0.05)，其他參數(shù)均無顯著性變化(P>0.05)，而觀察組Jitter、Shimmer和CQ均顯著性降低(P<0.05)，僅F0和HNR無顯著性變化(P>0.05)；治療后與對照組比較，觀察組Jitter、Shimmer和CQ均顯著性降低(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)時間F0(Hz)Jitter(%)Shimmer(%)HNR(dB)CQ(%)對照組45治療前213.24±21.051.55±0.644.73±1.3916.75±4.7561.24±11.78治療后215.14±24.351.19±1.21?4.65±2.6416.34±4.2457.36±14.24觀察組45治療前212.44±20.781.60±0.574.81±1.0616.34±4.1460.09±10.47治療后213.89±27.140.87±0.27?▲2.12±0.95?▲16.54±3.2541.21±9.77?▲

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05。

3 討論

中醫(yī)學認為腦卒中后構(gòu)音障礙屬中醫(yī)“舌謇”“喑痱”范疇，明代董宿在《奇效良方》中記載：“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不能為用”?！夺t(yī)學心悟·中風不語辨》云：“若胞絡(luò)受邪，則時錯時醒，或時自喜笑，若脾經(jīng)不語，則人事明白，或口緩，口角流涎，語言謇澀”。該癥與經(jīng)絡(luò)氣血虧虛，心、脾、肝、腎陰陽失調(diào)相關(guān)，而中醫(yī)針灸治療可通經(jīng)活絡(luò)、活血祛瘀。針刺治療可以通過“皮質(zhì)-丘腦-皮質(zhì)”的調(diào)節(jié)，改善大腦血液循環(huán)、刺激大腦皮層，具有促進損傷神經(jīng)元細胞修復的作用[15]。舌三針針刺部位位于甲狀軟骨與舌骨之間，深部有舌下神經(jīng)的分支和下頜舌骨肌神經(jīng)等分布，均是人類構(gòu)音與發(fā)音的重要部位，通過針刺該穴位可激活語言中樞附近未受損細胞進行代償分化從而具有促進語言功能恢復的作用，對構(gòu)音障礙具有較好的改善作用[9]。而口肌訓練也稱為OPT口部肌肉定位治療，是一個有系統(tǒng)的、有層次性的口部治療方法，其有效的將觸覺和感知相結(jié)合，利用治療工具來訓練和轉(zhuǎn)移發(fā)音說話所需的肌肉活動，對改善構(gòu)音障礙患者發(fā)音、口腔肌肉活動有極大的幫助作用[16-17]。

本研究中選擇以舌三針為主，以玉液、金津和百會為輔穴，結(jié)合口肌訓練的方式治療腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組MBI指數(shù)較治療前均顯著升高(P<0.05)，NIHSS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療后觀察組MBI指數(shù)和NIHSS評分改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，與相關(guān)文獻報道結(jié)果一致[18]。結(jié)果說明，舌三針結(jié)合口肌訓練治療的方法可以改善患者神經(jīng)功能恢復和日常生活能力。

目前，在臨床上對腦卒中后構(gòu)音障礙的臨床治療效果評估主要分為主觀評估和客觀評估兩種方法。主觀評估主要由經(jīng)驗豐富的語言康復師通過傾聽、觀察以及患者實際情況來判斷是否存在構(gòu)音障礙并進行評估分級，如Frenchay構(gòu)音障礙評估、日本構(gòu)音障礙檢查等主觀評估法。本研究根據(jù)Frenchay構(gòu)音障礙評估法評估臨床療效的結(jié)果顯示，觀察組總有效率(88.8%)顯著高于對照組(68.8%)(P<0.05)。而在國內(nèi)對腦卒中后構(gòu)音障礙的臨床療效評估大多數(shù)都是采用Frenchay構(gòu)音障礙評估法，客觀評估法運用較少。

客觀評估主要是借助現(xiàn)代高科技精密儀器對患者構(gòu)音器官、構(gòu)音功能進行檢查評估，可精確的反應(yīng)構(gòu)音器官的生理病理特征，如喉肌電圖、電聲門圖、電子腭位圖、聲學評估和喉內(nèi)鏡等[19]。其中聲學/電聲門圖評估能夠準確的、定量的、客觀的評估構(gòu)音障礙的臨床特征。本研究不僅采用Frenchay構(gòu)音障礙評估法，還采用聲學/電聲門圖參數(shù)評估，保證了對腦卒中后構(gòu)音障礙療效評估的有效性。聲學/電聲門圖參數(shù)包括基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、諧噪比(HNR)和聲門接觸率(CQ)，其中F0可以反應(yīng)患者聲帶振動的頻率；Jitter和Shimmer可以反映患者聲音聲嘶、粗糙程度；HNR可以反映患者聲門不完全閉合程度；CQ 可以反應(yīng)患者聲帶振動時聲門的閉合程度[20]。研究結(jié)果顯示，觀察組Jitter、Shimmer和CQ均顯著低于對照組(P<0.05)，說明舌三針結(jié)合口肌訓練可顯著改善患者嘶啞程度，這些客觀指標的篩選較客觀和準確的反映了觀察組言語肌群的運動狀態(tài)優(yōu)于對照組。周靜等[21]也表示聲學/電聲門圖參數(shù)指標在對腦卒中痙攣型構(gòu)音障礙臨床療效中的評估具有重要意義。因此，主觀和客觀評估相結(jié)合才能使結(jié)果更具說服力，對臨床康復與治療的評定才具有重要指導意義。

綜上所述，口肌訓練結(jié)合舌三針治療可以顯著改善腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙，聲學/電聲門圖參數(shù)評估也是一種有效的構(gòu)音障礙臨床療效評定方法。