肖昱華

摘要：為配合醫(yī)改新政，2018年廣州市發(fā)改委會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健局在廣州地區(qū)聯(lián)合實(shí)施以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。隨著我國醫(yī)保人群的廣覆蓋和新醫(yī)保支付方式的推行，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提出了更高的要求。文章簡要介紹了按病種分值付費(fèi)支付方式，分析了新醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的影響，進(jìn)而提出了針對(duì)性的建議。

關(guān)鍵詞：按病種分值付費(fèi);醫(yī)院財(cái)務(wù)管理;影響;有效途徑

按照以往的醫(yī)保結(jié)算模式，不論住院病人疾病種類、病情輕重程度如何，醫(yī)保統(tǒng)一按照一條核定的金額線進(jìn)行結(jié)算。這一方式讓醫(yī)院要么在收治重癥病患時(shí)畏手畏腳，要么就采取投機(jī)取巧的方式分解、多次住院。2018年廣州市發(fā)改委會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健局在廣州地區(qū)聯(lián)合發(fā)布相關(guān)工作通知，在廣州地區(qū)全面實(shí)施以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，意味著傳統(tǒng)的結(jié)算方式將逐漸淡出歷史舞臺(tái)。

一、按病種分值付費(fèi)支付方式內(nèi)涵及其特點(diǎn)

（一）按病種分值付費(fèi)是指根據(jù)對(duì)各不同病種進(jìn)行治療所產(chǎn)生的不同成本，來設(shè)定該病種相對(duì)應(yīng)的分值作為進(jìn)行醫(yī)保支付的依據(jù)。醫(yī)院根據(jù)上級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的所規(guī)定的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合出院病患累計(jì)分值計(jì)算得出的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算成本。這是由于治療不同病種會(huì)產(chǎn)生不同的醫(yī)療費(fèi)用，且各病種的程度不同導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用難以確定，需要一個(gè)相對(duì)固定的不同疾病成本比例關(guān)系，來作為每個(gè)病種對(duì)應(yīng)分值的依據(jù)，通過在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)院出院情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并得出總分，從而得到醫(yī)保支付的依據(jù)。事實(shí)上，這是一種基于模糊數(shù)學(xué)的模糊綜合評(píng)價(jià)法，即用模糊數(shù)學(xué)對(duì)受到多種因素制約的事物或?qū)ο笞龀鲆粋€(gè)總體的評(píng)價(jià)，能較好地解決模糊的、難以量化的問題。

（二）按病種分值結(jié)算模式的主要特點(diǎn)，一是用分值來抽象各病種與該病種醫(yī)療費(fèi)用的對(duì)應(yīng)關(guān)系，它是用來進(jìn)行加權(quán)平均分配醫(yī)保支付的依據(jù)。相比單一的總額控制方式，動(dòng)態(tài)的分值單價(jià)更能更直觀地掌握病種定額，可有效防止醫(yī)生推諉病人和分解住院;二是通過對(duì)各醫(yī)院實(shí)際取得的分值進(jìn)行核算，多退少扣，科學(xué)避免出現(xiàn)人為干預(yù)現(xiàn)象，有效實(shí)現(xiàn)總額控制下基金的客觀分配;三是能有效帶動(dòng)各醫(yī)院間的相互制約和良性競爭，由于在定額的情況下，相同病種醫(yī)療費(fèi)用低的醫(yī)院能得到更多的費(fèi)用補(bǔ)償，倒逼各醫(yī)院提高自身管控費(fèi)用的主動(dòng)性;四是采用的評(píng)價(jià)方法較為合理公正，能科學(xué)地確定評(píng)價(jià)值與評(píng)價(jià)因素值之間的關(guān)系，合理地確定評(píng)價(jià)因素的權(quán)重。

二、新醫(yī)保支付方式給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來的挑戰(zhàn)

（一）對(duì)醫(yī)院成本管理及成本核算的挑戰(zhàn)

以往，在采用單一總額控制的模式下，醫(yī)院不用對(duì)收入問題感到擔(dān)憂，造成部分醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的成本管理意識(shí)薄弱，成本管理工作松懈的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。隨著國家新醫(yī)改政策的推進(jìn)，取消藥品加成、取消耗材加成的措施逐步實(shí)施，同時(shí)，醫(yī)保新支付方式也推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療行為中的藥品、耗材和檢查等費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)打包支付，這意味著原本的創(chuàng)收不止沒有了，甚至都將轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的成本支出，在醫(yī)保費(fèi)用占醫(yī)院收入一半以上、相關(guān)醫(yī)療服務(wù)并沒有相應(yīng)減少的情況下，醫(yī)院的收入受到了抑制，醫(yī)生對(duì)藥物、耗材和檢查等費(fèi)用下手開單時(shí)不加控制就可能導(dǎo)致科室、醫(yī)院產(chǎn)生虧損。這種情況下導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院規(guī)范成本管理、優(yōu)化成本核算工作勢(shì)在必行。

（二）提高了醫(yī)院強(qiáng)化財(cái)務(wù)風(fēng)控意識(shí)的要求

按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式推進(jìn)實(shí)施之后，在“總額控制、病種賦值”的原則下，事先按病種分值賦給的費(fèi)用總額有時(shí)往往和事后治療中實(shí)際發(fā)生的總費(fèi)用存在著偏差，一旦后者高于前者，則可能導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保虧損的風(fēng)險(xiǎn)，這需要各級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門強(qiáng)化風(fēng)控意識(shí)，重視風(fēng)控的管理工作。

（三）提高了醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)規(guī)范化管理水平的要求

取消藥品加成、取消醫(yī)用耗材加成后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的日子一去不返，財(cái)務(wù)上的“收減付增”已成現(xiàn)實(shí)，以及按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)規(guī)范化管理提出了更高要求。面對(duì)取消藥品加成后合理收入減少、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的補(bǔ)償率缺口大、財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)償時(shí)不到位的情況下，想要在運(yùn)營成本增加的同時(shí)繼續(xù)保持為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)水平，就要進(jìn)一步在做好拓寬醫(yī)院增收節(jié)支內(nèi)涵、合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長、科學(xué)合理配置醫(yī)院現(xiàn)有資源、積極創(chuàng)新經(jīng)營管理方法等方面下功夫。

三、新醫(yī)保支付方式改革下強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的有效途徑

在新醫(yī)改形式下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)新醫(yī)保支付方式的改革，通過提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平、優(yōu)化成本管理、強(qiáng)化風(fēng)控意識(shí)、夯實(shí)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)等方面來應(yīng)對(duì)新醫(yī)保支付改革帶來的挑戰(zhàn)。

（一）積極做好按病種分值付費(fèi)模式下的成本管理優(yōu)化

1.優(yōu)化全面預(yù)算管理

按病種分值付費(fèi)方式的實(shí)施，要求做到能準(zhǔn)確核定醫(yī)院各病區(qū)住院患者的均次費(fèi)用，然后針對(duì)各病區(qū)的歷史醫(yī)療服務(wù)量進(jìn)行分析，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)改政策、醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)各個(gè)病區(qū)的年度醫(yī)療服務(wù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)，最后針對(duì)各個(gè)病區(qū)以及整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)算，通過規(guī)范執(zhí)行預(yù)算來實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)上的成本控制目標(biāo)。通過優(yōu)化全面預(yù)算管理，使醫(yī)院的經(jīng)營成本真正降低，有效提高各種醫(yī)療資源的使用率。

2.規(guī)范醫(yī)院成本核算

在按病種分值付費(fèi)模式下，醫(yī)院只有盡可能地降低醫(yī)療成本，醫(yī)院的競爭力才能夠有所提高。為此，醫(yī)院必須要規(guī)范成本核算，積極開展臨床路徑下的病種成本核算，精準(zhǔn)把握成本的構(gòu)成和支出情況，對(duì)測(cè)算出的病種成本與臨床路徑進(jìn)行有效的結(jié)合，對(duì)病種成本的實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行修訂和完善，以成本核算體系和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為支撐，最終合理地確定按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理更趨科學(xué)。

3.合理控制醫(yī)用耗材的支出

在影響醫(yī)院經(jīng)營成本的各項(xiàng)因素中，醫(yī)用耗材占據(jù)的比重很大，應(yīng)在醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入、采購審批、使用等環(huán)節(jié)嚴(yán)加管控，特別是要重視醫(yī)用耗材在使用環(huán)節(jié)中的嚴(yán)格管理，通過建立績效考核制度等手段，促使醫(yī)務(wù)人員在為患者進(jìn)行診療時(shí)自覺選擇最為合理的臨床路徑，真正做到合理控制診療中醫(yī)用耗材支出，從而實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療成本的管理目標(biāo)。

（二）強(qiáng)化推進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制是一個(gè)彌久而常新的問題，規(guī)避和防止風(fēng)險(xiǎn)問題應(yīng)成為每一個(gè)財(cái)務(wù)管理人員身上的慣性。結(jié)合按病種分值付費(fèi)模式的相關(guān)特點(diǎn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理時(shí)應(yīng)注意強(qiáng)化自身風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)可能造成醫(yī)院醫(yī)保虧損的存在、潛在各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的管理控制，致力構(gòu)建高效的財(cái)務(wù)管控機(jī)制，以規(guī)章制度為準(zhǔn)繩，以管理績效評(píng)價(jià)為手段，以管控風(fēng)險(xiǎn)為主要目標(biāo)，在實(shí)務(wù)上層層落實(shí)層層防范，以確保對(duì)可能出現(xiàn)的影響醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支出的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行有效控制。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化

醫(yī)院財(cái)務(wù)對(duì)醫(yī)保支付的精細(xì)化管理，首先要建立在一個(gè)內(nèi)部制度建設(shè)完善、管理機(jī)構(gòu)健全的基礎(chǔ)上;其次在會(huì)計(jì)核算方面，應(yīng)該從粗放型的簡單記賬向精細(xì)化規(guī)范化的會(huì)計(jì)核算轉(zhuǎn)型，醫(yī)保核算體系中財(cái)務(wù)管理人員需要了解醫(yī)院內(nèi)部成本與支出的矛盾關(guān)系，站在經(jīng)營的視角分析資金變化，盡力提升資金的使用效率，推動(dòng)資金管理更能夠適應(yīng)市場(chǎng)的變化;同時(shí)，還要善于利用信息化技術(shù)進(jìn)行管理流程的優(yōu)化，通過對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)上的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各醫(yī)?？己酥笜?biāo)的運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察監(jiān)控，為醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理保駕護(hù)航。

（四）注重醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)培訓(xùn)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在業(yè)務(wù)能力、職業(yè)道德方面的綜合培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)保新政策、新醫(yī)保結(jié)算方式的具體內(nèi)容，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)部門在醫(yī)保財(cái)務(wù)收支活動(dòng)中的監(jiān)督、分析和控制作用，保障醫(yī)院醫(yī)保收入的合法合規(guī)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的決策提供有力依據(jù)。

當(dāng)然，按病種分值付費(fèi)這一結(jié)算模式，有著其本身的缺點(diǎn)和設(shè)計(jì)缺陷，但相比較以往的醫(yī)保結(jié)算方式，有著其不能比擬的合理性和科學(xué)性。可以說，它在給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作帶來了挑戰(zhàn)的同時(shí)，也帶來了更新管理理念、提升管理能力、優(yōu)化管理流程的種種機(jī)遇，具有積極而又先進(jìn)的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛曉丹.醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的影響及對(duì)策[J].管理觀察，2018，No.689 （18）：188-189.

[2]蔡宗泰.淺析現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理[J].商業(yè)會(huì)計(jì)，2015 （22）.

[3]王海.醫(yī)?？傤~預(yù)付制境遇下三級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的轉(zhuǎn)型應(yīng)對(duì)[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2015 （8）.