方錫勇，王華標

(1.安吉縣第三人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 安吉 313300；2.紹興市上虞人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 紹興 312300)

髖關節(jié)置換術(hip arthroplasty，HA)是治療髖類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、骨頭壞死等疾病常用的術式，通過置換髖關節(jié)人工假體，可有效重建髖關節(jié)功能，其療效已被臨床認可[1]。目前，全麻是HA主要的麻醉方式，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，但常易導致老年患者術后認知功能障礙(dysfunction，DF)的發(fā)生，嚴重影響患者康復[2]。近年來，硬膜外麻醉逐漸被應用于多種手術中，其中羅哌卡因、舒芬太尼是常用的藥物，因其具有局部作用強、全身反應少等優(yōu)點而受到關注和重視，但其對老年HA患者認知功能的影響尚無定論[3]。本研究通過在全麻基礎上給予老年HA患者羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉，探討其對患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月—2018年3月安吉縣第三人民醫(yī)院收治的老年HA患者300例，納入標準：年齡60～80歲、無精神病病史，術前美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級、無DF，接受單側HA，④簽署知情同意書；排除標準：有本次麻醉藥物過敏史，有心、肝、腎等嚴重性疾病，術前1個月內(nèi)有激素、α2-腎上腺素能受體激動劑等可能影響結果的治療史；依據(jù)隨機數(shù)字表法分為硬膜組和全麻組各150例，本研究經(jīng)安吉縣第三人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。硬膜組：男80例、女70例，年齡60～80歲、平均70.82±4.61歲，體質(zhì)量指數(shù)17.53～28.67 kg/m2、平均24.57±4.04 kg/m2，ASA分級為Ⅰ級52例、Ⅱ級98例，術中出血量702～1087 mL、平均870.15±86.79 mL，手術時間64～87min、平均78.92±8.82 min，全麻組：男82例、女68例，年齡60～80歲、平均70.80±4.58歲，體質(zhì)量指數(shù)17.46～28.76 kg/m2、平均24.62±4.05 kg/m2，ASA分級為Ⅰ級54例、Ⅱ級96例，術中出血量701～1094 mL、平均866.12±86.12 mL，手術時間66～86 min、平均78.35±8.62 min，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 硬膜組于入室后監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等，取患側臥位、兩腿略屈曲，于L2—L3間隙旁為穿刺點并行硬脊膜外腔間隙穿刺、向頭側端置管4 cm，完畢后改平臥位并注入0.1%羅哌卡因(10 mL:0.1 g×5支，國藥準字H20060137，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)+0.4 μg/mL舒芬太尼(1 mL:50 μg×10支，國藥準字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)，術中可按手術需要追加0.5%羅哌卡因3～5 mL，觀察5～10 min、確認調(diào)節(jié)麻醉平面

1.3 觀察指標 比較兩組血流動力學、麻醉效果、麻醉藥物用量、蘇醒及認知功能情況。①血流動力學，觀察和記錄麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、術中(T2)、術畢(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；②麻醉效果[4]，肌松效果良好、術中牽拉反應(切皮、置換等創(chuàng)傷性操作時對患者造成的反應不影響手術操作)未使患者出現(xiàn)不適為優(yōu)，肌肉松弛(肌松)差、術中牽拉反應非常明顯(增加鎮(zhèn)痛藥物劑量2～3次后仍嚴重影響手術操作)為差，肌松尚可、術中牽拉反應在患者耐受程度內(nèi)(增加鎮(zhèn)痛藥物劑量2～3次后可完成手術操作)為良，優(yōu)良率=(優(yōu)數(shù)+良數(shù))/總例數(shù)×100%；③麻醉藥物用量、蘇醒，觀察和記錄麻醉藥物用量和呼之睜眼、蘇醒時間；④認知功能，于T0和術后12 h、24 h采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評估[5]，總分0～30 分，<26分為DF。

2 結果

2.1 兩組MAP、HR比較 硬膜組和全麻組T0的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，硬膜組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組MAP、HR比較

注：*與全麻組同期比較，P<0.05。

2.2 兩組麻醉情況比較 硬膜組麻醉藥物用量、呼之睜眼時間、蘇醒時間明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。硬膜組麻醉優(yōu)良率(94.67%)明顯高于全麻組(86.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.672，P=0.017)。

表2 兩組麻醉藥用量和術后康復比較(min)

2.3 兩組認知功能比較 硬膜組和全麻組T0的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，硬膜組術后12 h、24 h的MMSE評分明顯高于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。術后，硬膜組DF率(4.00%)明顯低于全麻組(12.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.522，P=0.011)。

表3 兩組MMSE評分比較(分)

3 討論

近年來，HA、尤其是老年HA的應用逐漸增多，因術中需進行骨折復位、關節(jié)置換、神經(jīng)肌腱修補等操作會造成嚴重的損傷，因此手術過程往往需采用全麻處理，以有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并利于管理循環(huán)和呼吸[6-7]。但有研究顯示，HA的單純?nèi)橹?，其達所需麻醉深度的麻醉劑量較大，易對患者的循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴重的抑制，尤其是老年患者的身體狀態(tài)和機能處于逐漸減退的階段，其機體代謝功能低下，易導致腦細胞損傷、甚至DF[8-9]。

硬膜外麻醉是臨床常用的麻醉方法之一，常采用羅哌卡因、舒芬太尼等藥物通注射入椎管，以阻滯中樞神經(jīng)而發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛的作用。羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局麻藥，具有抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道、阻斷神經(jīng)興奮與傳導的作用，舒芬太尼是是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快、用藥量小、神經(jīng)阻滯完善、不良反應少[10-11]。將硬膜外麻醉復合應用至手術全麻中，可有效提高患者的麻醉效果，并可有效減少麻醉藥物用量，有利于減少麻醉藥物所致的不良事件[12-13]。

本研究結果顯示，硬膜組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于全麻組，硬膜組麻醉優(yōu)良率明顯高于全麻組，此結果與岳喜軍等[14]、Srendar等[15]研究結果基本一致，表明羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉能夠有效改善老年HA患者血流動力學、提高麻醉效果。這可能是硬膜外麻醉配合全麻共同麻醉，能夠產(chǎn)生麻醉疊加的作用，從而有效穩(wěn)定了患者的血流動力學并提高了其麻醉效果。同時，本研究中，硬膜組麻醉藥物用量、呼之睜眼時間、蘇醒時間及DF率明顯低于全麻組，硬膜組術后12 h、24 h的MMSE評分明顯高于全麻組；這可能是由于本研究通過硬膜外注入中羅哌卡因、舒芬太尼等麻醉藥物，能夠作用于脊髓以上阿片受體，持續(xù)地阻滯疼痛傳導通路中疼痛沖動上行及神經(jīng)興奮與傳導[10-11]，產(chǎn)生了較為完善的神經(jīng)阻滯而使全麻全身麻醉能夠維持在較淺的狀態(tài)，有效減少了全麻所需麻醉藥物的使用而減少了其對患者的循環(huán)系統(tǒng)的抑制，不僅促進了患者的蘇醒康復，還能夠有效減少患者認知功能的不良影響及DF的發(fā)生。