葉海濤　路璐　李秀芬　帕爾哈提·吐爾遜

[摘要] 希氏束起搏是真正意義上的能滿足心臟生理性起搏的一種方法，降低起搏相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，我科用心房螺旋電極內(nèi)導(dǎo)絲經(jīng)過手法特殊塑性后，結(jié)合三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)，經(jīng)過多次嘗試后將心房螺旋電極送至希氏束區(qū)域起搏，起搏閾值及起搏圖形均符合希氏束起搏，心室同步性改善明顯，且隨訪半年時(shí)間，患者起搏圖形及閾值穩(wěn)定，患者心功能改善，生活質(zhì)量提高。

[關(guān)鍵詞] 希氏束起搏;雙心室起搏;房顫;射頻消融

[中圖分類號] R541.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0118-03

Analysis of one case of ordinary spiral electrode successfully placed in His bundle pacing and literature review

YE Haitao? ?LU Lu? ?LI Xiufen? ?PAerhati·tuerxun

The Third Department of Cardiology， Xinjiang Uygur Autonomous Region Traditional Chinese Medicine Hospital， Urumqi? 830000， China

[Abstract] His bundle pacing is a true method to meet the physiological pacing of the heart， which reduces the long-term complication associated with pacing. Our department uses the atrial spiral electrode guidewire through the special plasticity of the technique to send the atrial spiral electrode to the His bundle region pacing， combined with three-dimensional guided by the mapping system， after several attempts. The pacing threshold and pacing pattern are consistent with His bundle pacing， and the ventricular synchronization improvement is obvious. And the patients are followed for half a year. The patient's pacing pattern and threshold is stable， heart function is improved， and the quality of life is improved.

[Key words] His bundle pacing; Biventricular pacing; Atrial fibrillation; Radiofrequency ablation

起搏器剛剛發(fā)明時(shí)，不被一些人所接受，被稱之為“違背上帝意愿的發(fā)明”。此后逐漸發(fā)展成為心動(dòng)過緩的唯一治療方式，隨著起搏器功能的多樣化和起搏技術(shù)的進(jìn)步，起搏器的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)展，包括快速性心律失常、心臟失同步等疾病的治療，這一偉大的發(fā)明技術(shù)已使200多萬患者在過去的60年里受益。隨著起搏器植入數(shù)量的不斷增加和時(shí)間的推移，起搏器的功能不再是簡單的維持心率和提高生存率，更重要的是改善患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。然而，醫(yī)者們在臨床實(shí)踐中逐步發(fā)現(xiàn)右心室心尖部起搏是非生理性的起搏，導(dǎo)致室間收縮不同步及左室內(nèi)收縮不同步[1]，繼而影響心功能狀態(tài)。因此，生理性的起搏方式是大家不斷追尋及探索的起搏方式，目前公認(rèn)的希氏束起搏是最趨向生理性的起搏[2]，值得推廣與研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

該病例為房顫合并心衰的患者，房顫合并心衰是臨床中常見又比較棘手的問題，長期的快速心室率，導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化，針對這一類患者目前行房室結(jié)消融+雙心室起搏治療是合理的[3]。

1 臨床資料

1.1 一般情況

患者阿某，男，62歲，哈薩克族，以“胸悶、氣短、喘憋半年余，加重1個(gè)月暈厥2次”為主訴，于2018年7月就診于我院，半年前診斷“擴(kuò)張型心肌病、心房纖顫、心功能不全、心功能Ⅲ～Ⅳ級”，心彩超提示：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）57 mm、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）31%;心電圖：異位心律，心房纖顫，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波時(shí)限160 ms（封三圖4），給予藥物治療：呋塞米、螺內(nèi)酯、福辛普利片、美托洛爾緩釋片、達(dá)比加群酯膠囊、鹽酸曲美他嗪片等標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療，病情控制不佳，癥狀仍有反復(fù)發(fā)作。本次喘憋加重就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，期間反復(fù)暈厥2次，考慮惡性心律失常，心肺復(fù)蘇后生命體征平穩(wěn)，遂轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，入院后化驗(yàn)：血常規(guī)： HGB 160 g/L，WBC 11.7×10-9/L，血小板344 g/L，肝腎功能指標(biāo)：ALT 31.7 U/L，AST 23.20 U/L，K 3.9 mmol/L，血脂指標(biāo)：LDL-C 1.6 mmol/L，HDL-C 0.75 mmol/L，TC 2.71 mmol/L，TG 1.35 mmol/L，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：23030 pg/mL，復(fù)查心彩超提示：LVEDD：66 mm，LVEF：32%，二三尖瓣口少量反流，心電圖：異位心律、房顫、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波時(shí)限160 ms）。

1.2 體格檢查

體溫：36.6℃，脈搏：105次/min，呼吸：23次/min，血壓：106/73 mmHg，半臥位，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，心界擴(kuò)大，心率：123次/min，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及心臟雜音，雙下肢輕度水腫。

1.3 診療策略

患者入院后充分糾正心衰，胸悶氣憋改善，夜間可平臥位入眠，經(jīng)討論予以房室結(jié)消融+CRT-D治療+心房電極植入希氏束術(shù)。此次手術(shù)選用圣猶達(dá)的起搏器（3371-40Q）。

1.4 手術(shù)過程

患者平臥位，連接Esite三維標(biāo)測系統(tǒng)，穿刺左鎖骨下靜脈成功后，將左室電極送至左室后側(cè)靜脈，起搏閾值：0.8 V，阻抗：860 Ω，將右室除顫電極送至右室間隔部，起搏閾值：0.6 V，阻抗：640 Ω。將臨時(shí)起搏器與左室電極連接，起搏電壓：5 V，起搏頻率：80次/min，穿刺右側(cè)股靜脈，置入7F鞘管，沿鞘管將消融大頭送至右心室，標(biāo)測希氏束電位，確定希氏束后，在此處放電約10 s后提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，監(jiān)護(hù)提示心室起搏心律，頻率為80次/min，此時(shí)將心房螺旋電極內(nèi)導(dǎo)絲經(jīng)過手法特殊塑形后，結(jié)合三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)，經(jīng)過多次嘗試后將心房螺旋電極送至希氏束區(qū)域起搏，監(jiān)測起搏閾值：2.0 V，阻抗360 Ω，測量QRS波時(shí)限為98 ms，確定電極牢固后，撤出導(dǎo)絲，依次固定導(dǎo)線，連接脈沖發(fā)射器（3371-40Q），行起搏器程控：各項(xiàng)參數(shù)如下：希氏束電極：起搏閾值2.0 V，導(dǎo)線阻抗：360 Ω，右室電極：起搏閾值：0.5 V，導(dǎo)線阻抗：540 Ω，左室電極：起搏閾值：0.5 V，導(dǎo)線阻抗：680 Ω。起搏模式DDD，A-V間期150 ms，希氏束電極起搏，雙心室電極備用（封三圖5～8）。

1.5 術(shù)后管理

術(shù)后平臥48 h，術(shù)區(qū)沙袋壓迫，繼續(xù)口服藥物：琥珀酸美托洛爾緩釋片 71.25 mg Qd、培哚普利片 8 mg Qd、呋塞米片 20 mg Qd、螺內(nèi)酯片 20 mg Qd、達(dá)比加群酯 110 mg Bid、曲美他嗪片 20 mg Tid。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，復(fù)查心電圖QRS波時(shí)限穩(wěn)定在100 ms，提示希氏束起搏電極位置穩(wěn)固。

2 討論

自20世紀(jì)50年代以來，心臟起搏技術(shù)已經(jīng)取得巨大成就。從最早的右室心尖部起搏，到右室流出道間隔部起搏、心衰的左右心室再同步治療及最新的希氏束、左束支起搏。傳統(tǒng)的右室心尖部起搏會導(dǎo)致心室不均勻肥厚及舒張功能異常，心肌排列紊亂及纖維化，心室失同步及左心室結(jié)構(gòu)改變。右室流出道起搏較右室心尖部起搏更趨向于正常的心室激動(dòng)順序，左右心室再同步治療可縮短QRS波時(shí)限。發(fā)展至今，希氏束起搏才是真正意義上的能滿足心臟生理性起搏的一種起搏方法。近年，有諸多研究顯示希氏束起搏可能會成為今后心臟起搏的優(yōu)選方式，也可能會取代目前的雙腔起搏心臟再同步治療[4]。如賈曉艷等[5]研究證實(shí)希氏束起搏較右室心尖部起搏在改善左室收縮功能及左室內(nèi)徑方面有優(yōu)勢。韓宏偉等[6]的研究證實(shí)永久希氏束起搏技術(shù)安全可靠，雖難度較大，但對于心室起搏依賴、心室起搏惡化心功能、對因房顫心衰行房室結(jié)消融以及部分CRT適應(yīng)證的心衰患者，希氏束起搏能夠顯著改善心功能。國內(nèi)還有研究證實(shí)[7-10]，對于房顫患者植入希氏束電極是安全可行的，且中期對心功能無明顯影響，而遠(yuǎn)期的影響需進(jìn)一步驗(yàn)證。

臨床上，房顫合并心衰的治療方法十分有限，抗心律失常藥物的使用也證明對房顫合并心衰患者心率控制有一定效果[11-13]，但不可否認(rèn)，長期使用抗心律失常藥物的諸多不良反應(yīng)也限制其療效發(fā)揮。有研究[14]提示房顫合并心衰患者行房室結(jié)消融+雙心室起搏較藥物治療有明顯的效果。且希氏束或希氏束旁起搏能使左右心室的同步性或連續(xù)性更好，使血流動(dòng)力學(xué)改善更明顯[15]。經(jīng)病例討論，充分衡量藥物療效、消融治療風(fēng)險(xiǎn)及患者自身選擇等因素，本例患者最終選擇房室結(jié)消融+雙心室起搏治療[16，17]。本次手術(shù)是在無專用的希氏束起搏電極及鞘管的情況下，使用普通螺旋電極，將導(dǎo)絲塑形，即將鋼絲頂端塑成大彎，再將頂端1～2 cm再彎折一次，與第一次彎曲所在平面呈70°～90°。在Ensite三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，確定HIS位置，再將電極接入三維系統(tǒng)，于X線影像及三維下，歷時(shí)約40 min，將心房螺旋電極固定于希氏束部位，術(shù)中監(jiān)測導(dǎo)線阻抗及閾值，均在正常范圍內(nèi)。

在無專用的希氏束電極及鞘管輔助的情況下，結(jié)合三維系統(tǒng)成功完成希氏束起搏，臨床中較為少見，且成功率不高，或術(shù)后短期內(nèi)易發(fā)生希氏束電極脫位。然而，本例患者已隨訪6個(gè)月余，復(fù)查心電圖提示QRS波時(shí)限仍為100 ms，起搏閾值及阻抗良好，且希氏束電極位置固定良好。該病例仍在繼續(xù)隨訪中。

雖然希氏束起搏是當(dāng)前最接近生理性起搏的方式，但模擬正常人體心臟的生理起搏仍是治療難題。希氏束起搏只是盡可能的還原左右心室間及心室內(nèi)的同步性，但對于房室間的同步性與一般的心室起搏相比并沒有凸顯優(yōu)勢。因此，正真意義上的心臟生理性起搏應(yīng)該是減少起搏器相關(guān)的心肌病、心功能不全及房顫等不良情況發(fā)生的起搏方式。目前最新的希氏束起搏技術(shù)，仍受限于技術(shù)難度、手術(shù)安全的困擾。左束支旁起搏較希氏束起搏具有操作更容易到位、起搏閾值低等優(yōu)點(diǎn)，深得專家、同行認(rèn)可[18，19]，但其長期有效性及安全性，也未得到大型臨床研究的證實(shí)和評估。在今后的相關(guān)科研工作中，有待多角度、多方位的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)及大樣本量臨床研究進(jìn)一步考證房顫合并心衰希氏束起搏的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后。

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