李娟　易榮桂　歐陽(yáng)靚　甘莉花

[摘要] 目的 探討內(nèi)瘺套管針在建立扣眼穿刺隧道中的應(yīng)用效果。 方法 收集2018年1月～2019年1月來(lái)我院進(jìn)行血液透析治療的50例患者的臨床資料。按照治療方案不同分為觀(guān)察組25例和對(duì)照組25例。觀(guān)察組采取內(nèi)瘺套管針行扣眼穿刺隧道，對(duì)照組采取銳針行扣眼隧道。觀(guān)察隧道的形成時(shí)間、護(hù)士工作量、隧道固定性、隧道狹窄情況。 結(jié)果 觀(guān)察組皮下隧道的形成時(shí)間為（12.55±3.11）d，低于對(duì)照組的（30.19±5.66）d，差異顯著（P<0.05）。觀(guān)察組護(hù)士需穿刺6～9次形成皮下隧道，平均次數(shù)為（7.85±1.06）次;對(duì)照組護(hù)士需穿刺10～20次形成皮下隧道，平均次數(shù)為（15.23±3.15）次，差異顯著（P<0.05）。兩組患者隧道固定性均良好，觀(guān)察組無(wú)隧道狹窄情況發(fā)生，發(fā)生率為0，對(duì)照組隧道狹窄發(fā)生率為16.00%（4/25），觀(guān)察組隧道狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 在建立扣眼穿刺隧道方面，內(nèi)瘺套管針行扣眼穿刺隧道能夠縮短皮下隧道的形成時(shí)間，減少護(hù)士工作量，降低隧道狹窄發(fā)生率，應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)瘺套管針;扣眼穿刺隧道;隧道固定性;隧道狹窄性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）15-0162-03

Application of internal fistula trocar in the establishment buttonhole puncture tunnel

LI Juan? ?YI Ronggui? ?OUYANG Liang? ?GAN Lihua

Hemodialysis Room， General Hospital of Pingxiang Mining Industry Group Co.， Ltd.， Pingxiang? ?337000，China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of the internal fistula trocar in the establishment of buttonhole puncture tunnel. Methods The clinical data of 50 patients who were given hemodialysis in our hospital from January 2018 to January 2019 were collected. According to different treatment protocols， the patients were assigned to the observation group of 25 cases and the control group of 25 cases. The buttonhole puncture tunnel was formed by internal fistula trocar in the observation group. The buttonhole tunnel was formed by sharp needle in the control group. The formation time of the tunnel， workload of the nurse， tunnel fixedness， and tunnel narrowness were observed. Results The formation time of subcutaneous tunnel in the observation group was（12.55±3.11）d， which was lower than that of（30.19±5.66）d in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The nurses were in need of 6～9 times of puncture to form a subcutaneous tunnel in the observation group， with the average number of times of（7.85±1.06） times; the nurses in the control group were in need of 10 to 20 times of puncture to form a subcutaneous tunnel， with the average number of times of（15.23±3.15）times. The differences were significant（P<0.05）. The tunnel fixedness was good in both groups. There was no tunnel narrowness in the observation group， with the incidence rate of 0. The incidence of tunnel narrowness in the control group was 16.00%（4/25）. The incidence of tunnel narrowness in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion In the establishment of buttonhole puncture tunnel， the internal fistula trocar used for buttonhole puncture tunnel can shorten the formation time of subcutaneous tunnel， reduce the workload of nurses， reduce the incidence of tunnel narrowness， and have a higher application value.

[Key words] Internal fistula trocar; Buttonhole puncture tunnel; Tunnel fixedness; Tunnel narrowness

維持性血液透析治療是通過(guò)血液透析或腹膜透析的方式，挽救患者的生命，這也是延長(zhǎng)尿毒癥患者生命的有效措施。維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常需進(jìn)行扣眼穿刺，穿刺效果優(yōu)劣直接對(duì)內(nèi)瘺壽命以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有明顯影響[1-2]。調(diào)查研究顯示，常規(guī)的扣眼穿刺操作對(duì)護(hù)士操作手法和經(jīng)驗(yàn)要求較高，即使有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在穿刺時(shí)，也可能產(chǎn)生微小偏差，從而造成假性隧道產(chǎn)生[3-5]。不僅對(duì)穿刺處組織產(chǎn)生明顯破壞，護(hù)士工作量也隨之增大[6]。所以尋找一種操作簡(jiǎn)單且對(duì)患者血管損傷小的鈍針?biāo)淼佬纬煞椒@的尤為重要。本文探討了內(nèi)瘺套管針在建立扣眼穿刺隧道中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2019年1月我院行血液透析治療的50例患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)對(duì)照原則分為觀(guān)察組和對(duì)照組各25例。觀(guān)察組男24例，女1例，年齡46～68歲，平均（60.49±7.55）歲;其中，糖尿病腎病13例，高血壓性腎病8例，慢性腎小球腎炎4例。對(duì)照組男22例，女3例，年齡47～68歲，平均（61.27±7.39）歲;其中，糖尿病腎病14例，高血壓性腎病7例，慢性腎小球腎炎4例。兩組的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均為內(nèi)瘺已成熟且所選位置粗直、無(wú)水腫、瘢痕、血管瘤，穿刺后能正常透析;每周血透2～3次;無(wú)糖尿病，且依從性好;均為在本院接受透析治療，且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差者;合并精神病史者;不能夠配合完成隨訪(fǎng)者。

1.3 方法

材料：16#留置針兩支，醫(yī)用手術(shù)薄膜1張，肝素1支。

評(píng)估血管穿刺點(diǎn)選擇在至少2 cm長(zhǎng)的內(nèi)瘺段，確保血管無(wú)水腫、動(dòng)脈瘤或感染等不良情況，彈性良好。標(biāo)記動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)，動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)間隔至少8 cm，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距瘺口6 cm以上。

觀(guān)察組：用內(nèi)瘺留置針在內(nèi)瘺血管正上方穿刺，貼創(chuàng)口貼，外面貼透明敷料。透析后用0.9%氯化鈉溶液正壓洗刷導(dǎo)管，以125 U/mL濃度肝素液封管。完成封管后換上肝素帽。血透時(shí)利用留置的內(nèi)瘺套管針透析，穿刺點(diǎn)處理及留置針?lè)夤芡癧7]。在第7天的透析治療結(jié)束后，拔除兩支留置套管;扣眼隧道建立成功后，使用鈍針進(jìn)行穿刺。

對(duì)照組：用銳針穿刺8～10次，穿刺時(shí)執(zhí)行三同兩定（同一穿刺點(diǎn)、同一穿刺角度、同一穿刺深度、定患者手臂擺放姿勢(shì)，定同一護(hù)士穿刺）。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察隧道的形成時(shí)間、護(hù)士工作量、隧道固定性、隧道狹窄情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隧道的形成時(shí)間比較

觀(guān)察組皮下隧道的形成時(shí)間為（12.55±3.11）d，低于對(duì)照組的（30.19±5.66）d，差異顯著（P<0.05）。

2.2 兩組護(hù)士工作量比較

觀(guān)察組護(hù)士需穿刺6～9次形成皮下隧道，平均次數(shù)為（7.85±1.06）次;對(duì)照組護(hù)士需穿刺10～20次形成皮下隧道，平均次數(shù)為（15.23±3.15）次，差異顯著（P<0.05）。

2.3 兩組隧道固定性、隧道狹窄情況比較

兩組患者隧道固定性均良好，觀(guān)察組無(wú)隧道狹窄情況發(fā)生，發(fā)生率為0，對(duì)照組隧道狹窄發(fā)生率為16.00%（4/25），觀(guān)察組隧道狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。

3 討論

建立合適的血管通路是血液透析的前提，血管通路是血液透析治療患者賴(lài)以生存的生命線(xiàn)，因此，建立穩(wěn)定可靠的血管通路是十分必要的[8-9]。良好的血管通路是完成血液透析治療的基本保證，一個(gè)理想的血管通路應(yīng)具備能夠?yàn)檠和肝鲋委熖峁┳銐虻难髁俊⒛軌蜷L(zhǎng)期多頻度使用、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。血管通路在使用過(guò)程中，要做好相關(guān)維護(hù)，首次內(nèi)瘺應(yīng)用時(shí)間及科學(xué)的穿刺方法是減少血管通路相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥，延長(zhǎng)血管通路使用壽命，保護(hù)血管資源的重要手段。正確的穿刺方法是減小各種內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長(zhǎng)內(nèi)瘺套管壽命的關(guān)鍵[10-11]。繩梯法、扣眼法是臨床常用的穿刺方法[12-13]。

血管通路是將血液從內(nèi)體引出，然后進(jìn)行血液透析（HD），再輸回體內(nèi)的過(guò)程。內(nèi)瘺穿刺是HD治療的第一步，主要是建立血管通路，保障透析時(shí)候所需要的血流量。在這一過(guò)程中，穿刺針的優(yōu)劣也會(huì)對(duì)透析質(zhì)量、患者血管的保護(hù)有著重大影響。已有研究顯示，金屬針造成的動(dòng)靜脈瘺的損害已經(jīng)十分嚴(yán)重。HD套管針在保護(hù)靜脈內(nèi)瘺血管方面，表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，在扣眼穿刺點(diǎn)的建立方面，透析套管針的效果比鋼針要好，能夠減少對(duì)穿刺部位的損傷。使用套管針，可以減輕患者透析的不適感。通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者的主觀(guān)感受，可以獲知，在透析過(guò)程中，使用套管針，患者的舒適度、肘部的活動(dòng)度均較好。透析套管針有更好的生物相容性，導(dǎo)管頂端平滑、安全，對(duì)于肘部關(guān)節(jié)處等部位不理想的動(dòng)靜脈瘺，可以降低手臂彎曲造成的血管、肢體損傷。在透析過(guò)程中，導(dǎo)管的移動(dòng)，也不會(huì)對(duì)動(dòng)靜脈瘺進(jìn)入部位的血管、內(nèi)壁造成損傷，所以患者的舒適度和活動(dòng)度較好。

患者在使用套管針過(guò)程中，可以自由的取用物品，降低了血透機(jī)壓力變化情況。套管針的使用，還可以提高血管通路的通暢度。HD患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，是一項(xiàng)損傷性的操作。內(nèi)瘺血管腔壓力高，穿刺針粗，反復(fù)穿刺等多種因素，使得穿刺部位劇痛、穿刺點(diǎn)出血、血腫的情況時(shí)有發(fā)生。反復(fù)的血管穿刺及用藥造成血管內(nèi)膜損傷，局部出現(xiàn)薄弱點(diǎn)，在動(dòng)脈血壓力的作用下，形成假性動(dòng)脈瘤，造成血管腔狹窄甚至閉塞，對(duì)透析效果、患者生存質(zhì)量造成明顯影響?？垩鄞┐趟淼罉O大降低了患者的疼痛、血腫、假性動(dòng)脈瘤等各種并發(fā)癥的發(fā)生。鈍針扣眼穿刺技術(shù)，扣眼明顯減輕患者的疼痛，保護(hù)血管內(nèi)膜，降低滲血和血腫情況的發(fā)生，還可以減少長(zhǎng)期針尖貼壁引起的血管狹窄、閉塞情況。

和繩梯法相比，扣眼法能夠減少止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，減少穿刺次數(shù)，提高穿刺成功率，明顯減輕了患者的痛苦[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組皮下隧道的形成時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05），護(hù)士工作量低于對(duì)照組（P<0.05），隧道狹窄發(fā)生率為低于對(duì)照組（P<0.05）?？梢?jiàn)觀(guān)察組效果較好，能夠快速獲得皮下隧道，還減輕了護(hù)士的工作量，降低了隧道狹窄發(fā)生率。在建立隧道方面，兩種方法有一定的區(qū)別。對(duì)照組的穿刺方法在臨床操作方面，需要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成，銳針?lè)磸?fù)穿刺，需要選擇合適的血管，穿刺角度，通過(guò)多次穿刺，獲得皮下隧道[16-17]。套管針?lè)椒軌驅(qū)⒋┐提樠鬯苄纬煽垩?，解決常規(guī)扣眼中的偏移情況，提高隧道形成率[18-19]。當(dāng)然，其也存在穿刺針眼滲血、感染、套管針脫落等情況，影響使用，臨床需引起重視。李美秀等[20]研究了扣眼穿刺在維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用中的臨床效果，結(jié)果表明，扣眼法穿刺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率高，穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率低，下機(jī)壓迫止血時(shí)間縮短，患者疼痛感較輕，減輕了患者痛苦且未增加感染的發(fā)生。董慧婷等[21]研究了在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中應(yīng)用鈍針扣眼穿刺法的效果，結(jié)果表明，血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中應(yīng)用鈍針扣眼穿刺法可提升一次性穿刺成功率，緩解患者的穿刺痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。林曉玲等[22]研究了影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗的原因，并針對(duì)存在的問(wèn)題實(shí)施相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，結(jié)果表明，選擇恰當(dāng)?shù)难?、采用正確的穿刺和去血痂方法能有效提高扣眼鈍針穿刺成功率，減輕患者疼痛，與本文的研究結(jié)果一致。

總之，在建立扣眼穿刺隧道方面，內(nèi)瘺套管針行扣眼穿刺隧道能夠縮短皮下隧道的形成時(shí)間，減少護(hù)士工作量，降低隧道狹窄發(fā)生率，應(yīng)用價(jià)值較高。

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