陳睿迪 王番寧

“新醫(yī)改”實(shí)施以來，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)穩(wěn)步提高，服務(wù)條件顯著改善，農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性不斷提升[1]。但同時也應(yīng)看到，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍仍是當(dāng)前基層衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)，與農(nóng)村居民日益增長的高質(zhì)量醫(yī)療需求之間還存在差距。課題組以遼寧省在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生為調(diào)查對象，調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀況，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)滿意度及執(zhí)業(yè)困境因素，并探索相應(yīng)的解決對策。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象 課題組采用簡單隨機(jī)抽樣方法，從遼寧省下轄的沈陽市、營口市、錦州市、葫蘆島市抽取了共計120名在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生作為樣本進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 通過文獻(xiàn)檢索，查閱了中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的研究文獻(xiàn)，根據(jù)課題研究的實(shí)際需要，課題組自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷包含的主要內(nèi)容：鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況和執(zhí)業(yè)困境因素。問卷為自填式送發(fā)問卷。課題組發(fā)放了問卷共計120份；其中回收116份，回收率為96%；有效問卷113份，有效率為94%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男84人(74%)、女29人(26%)；鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡主要集中在40～59歲之間，共87人(77%)，其中50～59周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比接近50%；＞60周歲仍然服務(wù)在鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位上者11人(10%)；同時≤39周歲鄉(xiāng)村醫(yī)生僅為13%。學(xué)歷主要集中在中專和大專層次，分別是42%和31%。具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格者32人，僅占28%。調(diào)查結(jié)果顯示，遼寧省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡分布存在明顯斷層，后備力量明顯不足，這與胡嘉晉等[2]的調(diào)查結(jié)果相一致。見表1。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況

2.2.1鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)滿意度有所提高 調(diào)查統(tǒng)計顯示，57%的調(diào)查對象對執(zhí)業(yè)環(huán)境表示滿意或基本滿意，43%的調(diào)查對象對執(zhí)業(yè)環(huán)境表示不滿意；53%的調(diào)查對象對收入表示滿意或基本滿意，這與邢立瑩等[3]在2010年開展調(diào)查研究24.98%的滿意率相比有很大提高。這表明遼寧省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)滿意度有所提高，生存狀況得到較為積極的改善。見表2。

2.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境因素 調(diào)查結(jié)果顯示，在鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境因素中排在前五位的是：執(zhí)業(yè)風(fēng)險、養(yǎng)老保障、工作任務(wù)量、繼續(xù)教育和執(zhí)業(yè)收入，這與《2018年中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》中所列舉醫(yī)師執(zhí)業(yè)困境因素基本一致[4]。見表3。

表1 參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

表2 參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)滿意度

表3 參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境主要因素

113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，94%認(rèn)為執(zhí)業(yè)風(fēng)險系數(shù)高，缺少風(fēng)險分擔(dān)制度，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，將直接影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療業(yè)務(wù)活動。退休后養(yǎng)老問題仍舊是當(dāng)前在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生最關(guān)注的社會問題，113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，86%認(rèn)為養(yǎng)老保障不健全，不能退休也不敢退休。同時，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作繁重，收入與提供醫(yī)療服務(wù)量不成正比，113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，47%認(rèn)為收入較低；反之，53%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對自己收入表示滿意或基本滿意，這一數(shù)字比以往研究有一定提高。另外，繼續(xù)教育也是鄉(xiāng)村醫(yī)生關(guān)注的話題，113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，70%認(rèn)為繼續(xù)教育形式落后，教學(xué)手段和方法更新較慢，難以適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展需要。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生人才隊伍結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡 調(diào)查結(jié)果分析顯示，遼寧省在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為50.2歲，其中年齡和性別結(jié)構(gòu)失衡、學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)明顯不合理。目前，遼寧省現(xiàn)有注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生3.3萬人。按照衛(wèi)生部頒布的《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》的規(guī)定“原則按照每千服務(wù)人口≥1名的標(biāo)準(zhǔn)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生”要求，我省鄉(xiāng)村醫(yī)生總量不缺，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化問題較為突出，人才梯隊結(jié)構(gòu)失衡，亟待采取更有力措施吸引更多年輕醫(yī)學(xué)畢業(yè)生走向農(nóng)村。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入增幅減緩，工作任務(wù)繁重，養(yǎng)老保障不完善，執(zhí)業(yè)風(fēng)險系數(shù)明顯增高 鄉(xiāng)村醫(yī)生對收入不滿意主要源于工作任務(wù)量大，執(zhí)業(yè)風(fēng)險系數(shù)明顯增高。隨著國家藥品供應(yīng)制度改革不斷推進(jìn)，特別是“取消藥品加成”政策實(shí)施以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入增幅明顯減緩，但是工作任務(wù)量明顯增加。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障類型、保障水平存在較大差異[5]。同時，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間不存在勞動合同關(guān)系，僅僅屬于業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，因此發(fā)生醫(yī)療糾紛時缺少分擔(dān)機(jī)制，鄉(xiāng)村醫(yī)生通常采用“賠錢”方式息事寧人，常常因醫(yī)療糾紛巨額賠償陷入困境。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育不適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需要 隨農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，農(nóng)村居民總體生活水平進(jìn)一步提高，農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求也進(jìn)一步提高，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)有限，導(dǎo)致其服務(wù)能力不能滿足農(nóng)村居民對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，這就要求加強(qiáng)其繼續(xù)教育，更新其專業(yè)知識，提高其業(yè)務(wù)能力。根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》的第五條規(guī)定，地方各級人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作，采取多種形式對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。遼寧省政府依據(jù)條例公布了遼寧省鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育及培訓(xùn)規(guī)劃，積極開展鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育與培訓(xùn)工作，還特別依托中國醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)和錦州醫(yī)科大學(xué)開展在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育和農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)等工作，取得積極成效，但是仍存在著一定不足。具體表現(xiàn)為：第一，繼續(xù)教育與培訓(xùn)實(shí)施和鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際工作需要有一定偏差?，F(xiàn)行培訓(xùn)計劃多為脫崗學(xué)習(xí)，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生收入主要依賴醫(yī)療服務(wù)，讓其完全脫崗學(xué)習(xí)很難實(shí)現(xiàn)。第二，培訓(xùn)內(nèi)容與鄉(xiāng)村醫(yī)生需求并不完全吻合。鄉(xiāng)村醫(yī)生不同于其他醫(yī)務(wù)人員，其主要工作職責(zé)是為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，工作重點(diǎn)為疾病預(yù)防與健康促進(jìn)，老年病、慢性病、常見病的醫(yī)療照護(hù)，突發(fā)性疾病的及時處置等，現(xiàn)行繼續(xù)教育及培訓(xùn)內(nèi)容缺乏這方面內(nèi)容。第三，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)師資能力明顯不足。鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育的特殊性要求有豐富農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能符合鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)師資條件要求，但是目前鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教師多為上級醫(yī)院臨時抽調(diào)的臨床醫(yī)生，教學(xué)能力明顯不足。

4 建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村居民健康的守護(hù)者，是我國基層醫(yī)療服務(wù)體系不可或缺的組成部分。2016年10月遼寧省人民政府發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)全省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)實(shí)施方案》，該方案提出“通過10年左右的努力，力爭使全省鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學(xué)歷，鄉(xiāng)村醫(yī)生合理待遇得到切實(shí)保障，基本建成一支數(shù)量合理、素質(zhì)較高、適應(yīng)需要、具備較強(qiáng)崗位勝任力并取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍”的總體目標(biāo)[6]。因此，應(yīng)繼續(xù)完善鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展制度，積極推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定發(fā)展。

4.1 明確鄉(xiāng)村醫(yī)生基本職責(zé)，切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)收入 切實(shí)提高執(zhí)業(yè)收入是改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境的主要路徑。鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)收入主要包括基本收入、診療收入、補(bǔ)貼收入；其中，基本收入由其基本職責(zé)決定，診療收入由診療工作量決定。為了調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的積極性，政府應(yīng)進(jìn)一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本職責(zé)范圍，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本收入；對基本職責(zé)以外事務(wù)，可以通過補(bǔ)貼形式進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。同時，政府應(yīng)綜合考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際服務(wù)能力和成本，采取政府購買服務(wù)的方式，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生收入與其勞動價值成正比?？紤]“取消藥品加成”政策對鄉(xiāng)村醫(yī)生收入影響，可以適當(dāng)調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療費(fèi)用，增加部分可以通過“新農(nóng)合”承擔(dān)。

4.2 制定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)激勵機(jī)制，吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才到農(nóng)村工作 針對我省鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)構(gòu)不合理，后備力量不足的問題，應(yīng)繼續(xù)完善鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展規(guī)劃，吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村工作。其主要措施包括：制定鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展激勵機(jī)制，繼續(xù)開展訂單式培養(yǎng)計劃，并逐步增加農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生的招生名額；對到農(nóng)村基層工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，給予優(yōu)惠政策激勵和增加財政補(bǔ)貼支持；對做出突出成績的鄉(xiāng)村醫(yī)生，各級政府積極開展表彰和獎勵活動。

4.3 健全鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度和執(zhí)業(yè)風(fēng)險分擔(dān)制度，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生依法執(zhí)業(yè) 2016年遼寧省政府發(fā)布《實(shí)施方案》，對我省在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題提出分類管理，基本解決了公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施一體化管理的村衛(wèi)生室中鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題，但是對于不符合職工基本養(yǎng)老保險覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題并未得到有效解決。為此，市縣兩級財政應(yīng)支持和引導(dǎo)不符合職工基本養(yǎng)老保險條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險；對因年齡較大不愿意加入社會養(yǎng)老保險的，由市縣兩級財政給予適當(dāng)補(bǔ)助，并逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

鑒于鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的風(fēng)險承擔(dān)能力有限，政府應(yīng)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，以分散醫(yī)療風(fēng)險，緩和醫(yī)患矛盾，維護(hù)社會穩(wěn)定[7]?？紤]到鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展現(xiàn)狀，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生自身投保醫(yī)療責(zé)任險來化解執(zhí)業(yè)風(fēng)險尚不能實(shí)現(xiàn)，可采取縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體參加醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療風(fēng)險互助基金等多種方式，積極、有效地化解醫(yī)療風(fēng)險。

4.4 規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力和業(yè)務(wù)素質(zhì) 鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育作為一項長效機(jī)制，對于提升農(nóng)村醫(yī)療質(zhì)量，為農(nóng)村居民提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮著積極作用。首先，要嚴(yán)格落實(shí)省政府制定的《鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)管理辦法》《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》等文件關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)要求，堅持網(wǎng)絡(luò)教育與自學(xué)形式相結(jié)合，開展多元化的培訓(xùn)模式；其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育要有針對性和應(yīng)用性。鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育要遵循“需求第一、實(shí)用適宜”的原則，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以農(nóng)村的常見病、老年病、慢性病為重點(diǎn)；最后，衛(wèi)生行政部門要抓好繼續(xù)教育師資選拔與管理、教育質(zhì)量監(jiān)管和效果評估工作，保障繼續(xù)教育工作持續(xù)、有效開展。