郭潔婷

【摘要】 導管相關性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）是臨床較常見的感染，主要因菌血癥的產(chǎn)生所引發(fā)。臨床可通過積極有效的手段促進中心靜脈置管效果的發(fā)揮，并可有效避免由于副反應所致的醫(yī)療資源浪費與治療成本增加的問題。本文從CRBSI的定義、流行病學、病原菌分布、致病的相關因素及防護等方面進行研討，為臨床降低新生兒CRBSI的發(fā)生率以及針對CRBSI的防護提供一定的參考。

【關鍵詞】 新生兒; 重癥監(jiān)護室; 導管相關性血流感染; 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.083 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）09-0-03

重癥監(jiān)護病房的患者需長時間建立人工氣道，易發(fā)生呼吸機相關肺炎，加之其易破壞血氣屏障，造成血液中病原菌進入，引發(fā)相關血流感染（CRBSI）[1-3]。目前對新生兒CRBSI的救護中最理想的方式為中心靜脈置管。但該法易引起CRBSI等一系列并發(fā)癥，不僅會影響原發(fā)病的治療，還可能延長新生兒住院時間，使其病死率呈增長趨勢[4-5]。故通過積極有效手段促進中心靜脈置管效果的發(fā)揮，可有效避免由于副反應所致的醫(yī)療資源浪費及治療費用增加的問題，這也是臨床當前對新生兒CRBSI及并發(fā)癥防治關注的一大重要課題。本文重在對近年來國內外CRBSI的流行病學、危險因素及防護情況進行研究分析，旨在為臨床防治CRBSI提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 CRBSI的定義

CRBSI是臨床較常見的感染，主要是因菌血癥的產(chǎn)生所引發(fā)，其診斷標準按2011版美國醫(yī)療保健的感染控制實踐咨詢委員會給出的定義，指患者留置血管內導管期間或拔管后48 h內出現(xiàn)菌血癥或真菌學感染癥狀，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等臨床癥狀，并排除其他感染源所引發(fā)的感染情況[6-9]。CRBSI是血管內置管在臨床應用中易產(chǎn)生的一種并發(fā)癥，發(fā)生于NICU中時，患兒以呼吸暫停、發(fā)熱、腹脹、低體溫、精神萎靡與喂養(yǎng)不耐受等為主要表現(xiàn)。在采集導管與行病原菌培養(yǎng)并對患兒血液進行檢測時可發(fā)現(xiàn)它們之間存在相同的病原菌，這也是導致患兒發(fā)生局部乃至全身中毒癥狀的根源。

目前臨床對CRBSI的診斷標準主要借助相關指標加以判定，如果患者病原菌半定量培養(yǎng)結果大于15 cfu或全定量培養(yǎng)結果大于100 cfu，且外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)不足中心靜脈導管血液樣本培養(yǎng)菌落數(shù)的20%時，外周與中心靜脈血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)結果相差大于2 h，那么臨床可初步判定為CRBSI，但最終結論仍需借助導管樣本培養(yǎng)作為判定準則。根據(jù)導致導管相關感染的因素可將CRBSI分為外源性與內源性感染兩種，前者大多因插管位置的皮膚表面細菌借助皮下隧道移居至導管外所致，葡萄球菌與白色念珠菌為最主要的培養(yǎng)菌，患者靜脈導管感染最根本的因素是外源性細菌定植。除了這些細菌感染以外，長期反復使用抗生素、化療藥等藥物也會導致外源性感染[10]。免疫功能越低的患者發(fā)生內源性感染的幾率越高。年齡越小的患者，血管管腔相對越細。在導管粗細一致的情況下，管腔越細，導管對血管內膜損傷越嚴重，發(fā)生靜脈炎的幾率也會越大。

2 CRBSI的流行病學及病原菌分布

據(jù)美國CDC相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，NICU內醫(yī)院獲得性感染的血流感染中約有87%與中心靜脈導管相關，其中約20%為血流感染。國外文獻報道NICU的中心靜脈導管發(fā)病率為

（0.5～8.0）/1 000導管日，住院患者的發(fā)生率為（0.3～2.9）/1 000導管日[11-14]。革蘭陽性菌與陰性菌是導致CRBSI的最重要原因，大致分布情況為陽性菌占六七成，陰性菌占2～3成，有約一成是因真菌導致。血管內導管發(fā)生感染的原因較為復雜，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌和腸道革蘭陰性桿菌是最主要的病原菌，此外，銅綠假單胞菌也是其致病菌。近年來相關研究發(fā)現(xiàn)因多種因素的影響，大量耐藥菌群的出現(xiàn)引起CRBSI致病菌也發(fā)生了一定變化，其中以鮑曼不動桿菌為代表的多重耐藥菌的比例逐漸增加，使得臨床防治措施也在原來的基礎上進行了適當調整。

3 致使新生兒出現(xiàn)CRBSI的相關因素分析

3.1 患兒自身因素

新生兒自身皮膚屏障功能薄弱、免疫能力低下等因素是導致CRBSI的重要因素。新生兒皮膚極為嬌嫩，表皮厚度僅為成人的60%，皮膚黏膜的屏障功能相對較差，極易遭受損傷而引起細菌入侵，再加上新生兒皮膚中的含水量與pH值均較高，是細菌寄生與繁殖的溫床;而新生兒自身免疫力普遍較低，免疫球蛋白的不足為細菌入侵引發(fā)感染提供了條件。相關研究顯示胎齡與日齡愈小的新生兒其免疫功能與局限感染功能愈不理想，發(fā)生CRBSI的幾率愈大。

3.2 其他因素

導管不規(guī)范操作、敷料選擇不當?shù)纫蛩匾部赡軐е滦律鷥喊l(fā)生CRBSI。目前尚無明確定論說明引發(fā)CRBSI是因導管留置時間與敷料等問題，但相關報道指出這些問題可影響新生兒CRBSI護理。護理人員作為新生兒CRBSI防治措施的執(zhí)行者，其對該病癥及防治的認知程度直接影響著護理效果。臨床常因部分護理人員對病癥認知不足與未能嚴格規(guī)范執(zhí)行護理操作，致使操作導管時頻繁出錯，這也增大了新生兒發(fā)生CRBSI的幾率。

4 CRBSI的防控

借助危險因素分析與采取行之有效的防護措施是可以對新生兒CRBSI起到防控作用的。有效防護CRBSI的關鍵是：（1）找準置入靜脈位置，評估置入導管指征并盡可能降低置入次數(shù)。患兒發(fā)生感染與炎癥與臨床選擇置入導管的部位之間存在相關性，導管引發(fā)的感染風險中有相當一部分估計和血栓性靜脈炎及局部皮膚菌群存在一定聯(lián)系。相較于頸內靜脈導管與鎖骨下導管，股動脈與深靜脈導管引發(fā)風險的可能性更高，故臨床在予以操作前應首選中心靜脈置管部位，在確定導管插入部位的同時，還應將患兒的年齡與鎖骨部位、機械并發(fā)癥、鎖骨下靜脈狹窄等風險列入并加以綜合考慮，以期最大限度避免置管所致的并發(fā)癥。如有特殊禁忌，最好選擇鎖骨下靜脈置管，不選擇股靜脈置管[15]。（2）對醫(yī)護人員技術水平的培訓和對患兒家屬的宣教。醫(yī)院應組織相關醫(yī)護人員定期培訓以提升操作水平，明確要求醫(yī)護人員應有效掌握置入導管指征、如何插入及護理、導管性能、連接方法及留置時間等，并通過考核與責任到人等方法以明確獎懲制度，提升醫(yī)護人員工作積極性與責任心。當攜帶血流導管患兒出院時醫(yī)護人員應向家屬宣教以防感染。同時還要把導管管理的相關知識和技能傳授給家屬，反復強調以引起重視[16]。（3）嚴格遵循無菌操作原則。采取正確的手部衛(wèi)生與清潔消毒手段有利于降低CRBSI的發(fā)生率。雙手去污處理要科學規(guī)范，在進行導管置入與穿刺前后都應嚴格消毒。若手部被污染應及時用流水或液體肥皂予以清潔。在插入和護理血管內導管時及置管全過程都必須采用無菌操作技術[17-18]。（4）消毒液的選擇。常規(guī)給予碘酊消毒以防CRBSI，但臨床相關研究證實對比于10%的碘酊與70%的乙醇，2%的氯己定消毒效果更令人滿意，故個人推薦臨床在對CRBSI患兒皮膚消毒時可將2%的氯己定作為首選消毒劑。雖含酒精的洗必泰是該種置管方式的標準消毒劑，但其因存在禁忌證（如過敏癥），故需應用替代品（如碘酒等）以替代。年齡不足2個月的新生兒不可應用洗必泰進行皮膚消毒。（5）敷貼的選擇與輸液套件的更換。相較于紗布敷料，透明的半滲透性敷料可連續(xù)性直觀導管部位狀況，更適用于臨床。若患兒出汗或導管置入后存在出血與滲血狀況，可考慮應用紗布敷料。若敷料潮濕、松動或明顯污染應及時更換。非透析導管外不要在插入位置外用抗生素軟膏或乳膏，以防產(chǎn)生真菌感染與抗生素耐藥性;盡可能避免導管或導管部位沾水，以防生物體被引入置入部位。輸注套件的功能在于將液體、藥物及營養(yǎng)物置入患兒體內，長時間應用輸注套件可增加發(fā)生CRBSI的可能。身體重量低于1.5 kg患兒的藥物需要過濾后方可進行輸注，以確保藥物未被污染及無雜質。輸注系統(tǒng)更換要及時，其中輸液皮條與延長管更換時間應在1 d內。對不能給予血液、血液制品或脂肪乳劑的超低體重患兒，連續(xù)應用的靜脈輸液更換時長應控制在96 h內。在開始輸注的24 h內，更換用于使用血液、血液制品或脂肪乳劑的輸液管路[19]。更換套件時應防接頭處污染，若該環(huán)節(jié)操作不規(guī)范極可能導致細菌入侵到靜脈管道而發(fā)生感染。（6）多學科合作與質量改進干預策略。采取多學科結合可以有效促進CRBSI患兒護理質量的提升。臨床在執(zhí)行該種護理策略時的步驟為：先制定計劃，然后進行研究分析，最后依據(jù)計劃實施，進行稱重及相關測試與記錄。醫(yī)護人員將專業(yè)知識與臨床實踐相結合，在實踐中總結經(jīng)驗教訓并最終找到科學有效的護理防治策略。最好的辦法是組建團隊核心、加強隊員間溝通與資源共享，以實現(xiàn)多學科協(xié)作達到改進技術與提升醫(yī)護質量為最終目的。

5 結論

中心靜脈導管是ICU患者的一條安全、可靠的血管通道，是患者采血與急救的一條可靠途徑，也是重癥監(jiān)護室急救時不可缺少的組成部分[20]。中心靜脈導管雖減輕了患者反復穿刺帶來的痛苦，但也存在較大的安全隱患。CRBSI是中心靜脈導管較為嚴重的一種并發(fā)癥，其發(fā)病最主要因素是患者皮膚上細菌移位，該病在臨床較為常見且可預防。針對新生兒CRBSI，予以對應的防護措施是臨床護理的重點，本次文從CRBSI的定義、流行病學、病原菌分布、CRBSI致病的相關因素及防護等方面進行了研討，旨在為臨床降低新生兒CRBSI的發(fā)生率以及針對CRBSI的防護提供一定的參考。

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