葉桂萍，周穎，孫金，陶勝男，胡來花，胡衛(wèi)平

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院婦產科，合肥2300010

外陰癌較少見，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的5%，發(fā)病率位居婦科惡性腫瘤的第4位，多發(fā)生于絕經后女性[1]。外陰癌的治療方式主要是以手術治療為主，放化療為輔；標準的手術方式為廣泛外陰切除術+雙側腹股溝淋巴結清掃術，必要時附加盆腔淋巴結清掃術[2]。外陰癌的預后與腫瘤大小、腫瘤部位、國際婦產科聯(lián)盟分期（International Federation of Gynecology and Obstetrics staging，FIGO）、有無淋巴結轉移和治療方式等均有關，其中，淋巴結轉移與外陰癌患者預后的關系最為密切[3]。盡管目前的腹股溝淋巴結清掃術式已經改良，但部分患者仍不可避免地出現了術后并發(fā)癥，如感染、皮瓣壞死、淋巴水腫、下肢靜脈血栓和淋巴瘺等，嚴重影響了患者的生活質量[4]。因此，探討腹股溝淋巴結轉移的影響因素具有重要的意義，有助于指導腹股溝淋巴結清掃指征及預后的判斷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究將75例外陰癌患者依據不同的因素進行分組，通過對各組間淋巴結轉移率的比較，探討外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移的相關影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年1月至2018年1月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的外陰癌患者。納入標準：①手術方式為廣泛外陰切除術+雙側腹股溝淋巴結清掃術；②以雙側腹股溝淋巴結清掃術后的病理報告為診斷的金標準；③臨床資料、隨訪資料完整。排除標準：①術前接受過放化療；②僅行單側腹股溝淋巴結清掃術或有可疑淋巴結。根據納入、排除標準，本研究共納入75例女性外陰癌患者，其年齡為32～80歲，中位年齡為59歲；病理類型：鱗狀細胞癌64例，腺癌4例，疣狀癌3例，基底細胞癌1例，惡性黑色素瘤3例；病理分化程度：高分化44例，中分化26例，低分化5例；腫瘤直徑：＞2 cm者40例，≤2 cm者35例；腫瘤部位的類型：側位型40例，中線型35例。按照2000年FIGO外陰癌分期標準[5]進行分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期42例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。

1.2 資料收集和隨訪方法

所有患者均依據外陰癌的標準手術方式[6]進行廣泛外陰切除術+雙側腹股溝淋巴結清掃術。收集75例外陰癌患者的臨床資料，包括年齡、絕經情況、腫瘤部位類型、腫瘤直徑、FIGO分期等臨床特征。采用電話或短信等方式對所有術后外陰癌患者進行隨訪，隨訪截止日期為2018年7月1日，隨訪時間為6～117個月，中位隨訪時間為110個月，失訪8例（本研究中的臨床資料均在患者失訪及死亡前收集齊全）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料以例數或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移影響因素的分析采用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 75例外陰癌患者的臨床特征

75例外陰癌患者的年齡為32～80歲，中位年齡為59歲，以絕經者居多，以持續(xù)且久治不愈的外陰瘙癢、多種形態(tài)的外陰腫塊及潰瘍?yōu)槌Ｒ姷呐R床表現，腫瘤部位類型以側位型多見，腫瘤直徑為0.6～8.0 cm，中位腫瘤直徑為3 cm，FIGO分期主要為Ⅱ期，占56.0%；失訪率為10.7%。病理類型以外陰鱗狀細胞癌最常見，分化程度主要為高分化，術后腹股溝淋巴結轉移率為62.7%。（表1）

2.2 外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移影響因素的單因素分析

75例外陰癌患者中，47患者出現了術后腹股溝淋巴結轉移，術后腹股溝淋巴結轉移率為62.7%。單因素分析結果顯示，腫瘤直徑＞2 cm、腫瘤部位類型為中線型、分化程度為中低分化的外陰癌患者的腹股溝淋巴結轉移率均高于腫瘤直徑≤2 cm、腫瘤部位類型為側位型、分化程度為高分化的外陰癌患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡、絕經情況、病理類型外陰癌患者的淋巴結轉移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表 2）

表1 75例外陰癌患者的基本臨床特征*

表2 外陰癌患者腹股溝淋巴結轉移影響因素的單因素分析

2.3 外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（腫瘤直徑、腫瘤部位類型、分化程度）作為自變量，將發(fā)生腹股溝淋巴結轉移作為因變量，進行多元Logistic回歸分析，結果顯示，腫瘤直徑、腫瘤部位類型是外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移的獨立影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 外陰癌患者腹股溝淋巴結轉移影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

外陰癌是一種相對少見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)生于老年女性。近年來，其發(fā)病率呈現逐漸上升的趨勢[7]。患者常因持續(xù)性外陰瘙癢、外陰腫塊和潰瘍就診，晚期患者可伴有疼痛、出血、陰道排液和排尿困難等癥狀。腫瘤病灶常生長于大陰唇的一側，也可發(fā)生于小陰唇、陰蒂和會陰，其病理類型包括鱗狀細胞癌、腺癌、基底細胞癌、疣狀癌、惡性黑色素瘤、肉瘤等，以外陰鱗狀細胞癌最常見[1,8]。本研究中，外陰癌患者的中位年齡為59歲，腫瘤生長部位以側位型居多，外陰鱗狀細胞癌占85.3%。

本研究結果顯示，腫瘤直徑＞2 cm、腫瘤部位類型為中線型、分化程度為中低分化的外陰癌患者的淋巴結轉移率均高于腫瘤直徑≤2 cm、腫瘤部位類型為側位型、分化程度為高分化的外陰癌患者（P＜0.05）。多因素分析結果顯示，腫瘤直徑、腫瘤部位類型是外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移的獨立影響因素（P＜0.05）。本研究結果與以下觀點相吻合。目前認為對于外陰癌患者，具有腫瘤直徑大于2 cm、腫瘤部位類型為中線型、浸潤深度不小于5 mm、淋巴脈管間隙受累、雙側淋巴結可能存在轉移、單側淋巴結轉移數量不少于2個、腫瘤分化程度為低分化等高危因素中任意一項者，應實施雙側腹股溝淋巴結清掃術[9]。關于腫瘤直徑與外陰癌患者預后的關系，國內外觀點不一致。國內有研究認為腫瘤直徑與外陰癌患者的預后可能無關[10-11]；國外有研究認為腫瘤直徑是外陰癌患者預后的獨立影響因素，腫瘤直徑＞6 cm的外陰癌患者的5年生存率和無進展生存率均明顯降低[12]。但是，腫瘤直徑可能并非是外陰癌患者發(fā)生淋巴結轉移的直接影響因素，而是由于腫瘤越大，浸潤深度越深，才增加了淋巴結轉移的發(fā)生風險，導致患者預后較差。臨床中，在關注腫瘤直徑的同時更應重視腫瘤的浸潤深度。本研究中，側位型外陰癌占53.3%，中線型外陰癌占46.7%，分布差異不大，但不同腫瘤部位類型外陰癌患者的淋巴結轉移情況卻存在差異（P＜0.05）。從解剖結構上看，生長于陰蒂部位的外陰癌病灶更易向兩側轉移，可繞過腹股溝淺淋巴結直接到達腹股溝深淋巴結，這可能是中位型外陰癌患者更易發(fā)生腹股溝淋巴結轉移的原因。通常情況下，腫瘤分化程度越低，惡性程度就越高，發(fā)生淋巴結轉移的可能性就越大，預后也相對較差。本研究5例低分化的外陰癌患者中，有1例Ⅳ期患者發(fā)生了腹股溝淋巴結轉移，并且合并盆腔淋巴結轉移，術后積極予以輔助放療，但在術后4個月病灶迅速發(fā)生肝、縱隔、肺等多發(fā)轉移，患者最終因肺部嚴重感染而死亡，是術后生存時間最短的患者。本研究結果顯示，分化程度為中低分化的外陰癌患者的腹股溝淋巴結轉移率均高于分化程度為高分化的外陰癌患者（P＜0.05），由此可見，外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移與腫瘤分化程度有著密切的關系。

外陰癌最主要的轉移途徑為淋巴結轉移，即沿腹股溝淺淋巴結、腹股溝深淋巴結，至盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結及鎖骨下淋巴結，其中，腹股溝淋巴結是外陰癌淋巴結轉移的第一站，即前哨淋巴結[13]。當前哨淋巴結活體組織檢查結果顯示陰性時，腹股溝非前哨淋巴結出現腫瘤轉移的可能性很小，可避免行完全性腹股溝淋巴結清掃術，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。國外有研究認為對于腫瘤直徑＜4 cm的早期外陰癌患者可探索性使用前哨淋巴結[15]。但由于前哨淋巴結存在假陰性的情況[16]，而且缺乏足夠的遠期觀察結果以支持其臨床安全性，目前關于前哨淋巴結活檢術在判斷外陰癌淋巴結轉移中的應用仍有爭議。

綜上所述，探討影響外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移的相關因素具有重要的意義，腫瘤直徑、腫瘤部位類型是外陰癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移的獨立影響因素。但是，如何地準確判斷腹股溝淋巴結是否需要清掃仍需進一步進行大樣本的研究與探索。