鄧雪麗，戴小峰，黃柒彬，鄒恭道

1荊州市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，湖北 荊州434000

2荊州市第一人民醫(yī)院胸外科，湖北 荊州4340000

肺癌是指起源于氣管、支氣管、細(xì)支氣管（包括肺泡組織）的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高，且均呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命安全[1-2]。目前，肺癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。但已有研究顯示，吸煙是肺癌最重要的高危因素，職業(yè)、生活環(huán)境、電離輻射、既往肺部感染、遺傳等也是肺癌發(fā)生的常見因素[3]。外科手術(shù)是臨床治療肺癌的首選和最主要的治療方式[4]，但傳統(tǒng)開胸肺癌手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，尤其針對(duì)高齡患者，其耐受性相對(duì)較差，因此具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前，全胸腔鏡已經(jīng)在臨床外科手術(shù)上得到廣泛運(yùn)用并取得顯著成果，相關(guān)研究指出，全胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的原則與傳統(tǒng)開胸手術(shù)并無(wú)差異[6-7]，且與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，全胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)全胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療高齡Ⅰa～Ⅲa期肺癌患者的療效進(jìn)行探討，旨在為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月荊州市中醫(yī)醫(yī)院收治的高齡Ⅰa～Ⅲa期原發(fā)性肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）》[8]中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后病理分期參照第8版國(guó)際抗癌聯(lián)盟肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[9]；③年齡＞75歲，且＜85歲；④術(shù)前均未接受放療、化療等治療；⑤無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺內(nèi)雙原發(fā)或多原發(fā)癌；②小細(xì)胞肺癌；③合并其他惡性腫瘤；④術(shù)后非腫瘤原因?qū)е滤劳稣?；⑤病歷資料不完整或失訪。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入肺癌患者96例。根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組（行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)）和對(duì)照組（行開胸肺葉切除術(shù)），每組48例。兩組患者的年齡、性別、病程、TNM分期、腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行常規(guī)術(shù)前檢查，完成術(shù)前評(píng)估，排除手術(shù)禁忌。指導(dǎo)患者腹式呼吸，以減輕患者術(shù)后因傷口牽扯帶來(lái)的疼痛，積極控制術(shù)前基礎(chǔ)疾病，提前預(yù)防術(shù)后感染。觀察組患者行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。健側(cè)臥位下將患者患側(cè)上肢上舉固定于頭架上，定位腋中線第7肋或第8肋間隙，做1 cm左右切口作為觀察孔。然后根據(jù)手術(shù)部位取主操作孔，若腫瘤位于上、中肺葉，則于腋前線第4肋間隙做切口；若腫瘤位于下肺葉，則于腋前線第5肋間隙做切口。隨后根據(jù)手術(shù)視野暴露情況決定是否需要副操作孔，若需要副操作孔則取第9肋間隙位于腋后線偏后、肩胛下角偏前的位置，做1 cm左右切口。手術(shù)開始先通過(guò)胸腔鏡觀察患者腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)范圍以及是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、積液、肺裂分化等，然后分離粘連，切除肺葉并取出，肺葉切除無(wú)固定順序，通常先處理肺靜脈而后切斷肺動(dòng)脈、葉間裂和支氣管，清除腫大淋巴結(jié)，止血并清洗胸腔，放置引流管，縫合。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)，從腋前線至肩胛線做20～35 cm后外側(cè)切口，根據(jù)腫瘤位置沿肋間隙進(jìn)胸，切開肋間肌，用開胸器撐開肋骨，行肺葉切除，清除腫大淋巴結(jié)，完成手術(shù)后逐層關(guān)胸。兩組患者除了手術(shù)操作方式不同，其他的對(duì)癥治療措施均相同，在操作過(guò)程中盡量避免術(shù)中出血以及嚴(yán)防切口感染。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的手術(shù)情況，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后引流量、手術(shù)根治率；對(duì)比分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及1年生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.222、5.765、8.410、10.469，P＜0.01）；兩組患者的手術(shù)根治率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

手術(shù)過(guò)程中，觀察組和對(duì)照組均無(wú)死亡病例。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.6%（7/48），明顯低于對(duì)照組患者的43.8%（21/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.882，P=0.002）。（表3）

2.3 生存情況的比較

觀察組和對(duì)照組患者的1年累積生存率分別為72.9%、70.8%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.064，P＞0.05）。（圖1）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

圖1 觀察組（ n=48）和對(duì)照組（ n=48）患者的生存曲線

3 討論

在全球范圍內(nèi)，肺癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第2位，病死率居惡性腫瘤第1位，是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一[10]。傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)和全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是兩種常見的肺癌治療方式，但傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)的創(chuàng)傷性大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多，尤其高齡患者身體各方面功能減退，心肺儲(chǔ)備能力相對(duì)較差，更增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且高齡患者的機(jī)體免疫功能差，抵抗力低下，容易導(dǎo)致各種術(shù)后并發(fā)癥[11-12]。而全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、手術(shù)痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，通常只需要3個(gè)胸部小切口即可完成手術(shù)，高齡患者在一定程度上從生理和心理都更加耐受全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組，總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者的手術(shù)根治率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌的創(chuàng)傷小，其手術(shù)情況顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)，更加利于患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的1年累積生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組患者術(shù)后生存結(jié)局無(wú)差異。本研究結(jié)果與既往運(yùn)用全胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的相關(guān)研究報(bào)道一致[14-15]。肺癌手術(shù)治療中，肺癌引流區(qū)域的淋巴結(jié)徹底清除，可在一定程度上減少肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的概率，對(duì)提高肺癌患者術(shù)后生存率、延長(zhǎng)生存時(shí)間具有重要意義[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明全胸腔鏡手術(shù)在優(yōu)化改善手術(shù)情況、減少術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)可以使淋巴結(jié)清除率達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的效果?？紤]原因是由于全胸腔鏡術(shù)野的特殊優(yōu)勢(shì)，上到胸膜頂下到膈肌都能探及，且對(duì)于肺門和淋巴結(jié)周圍組織具有比較清晰的放大作用，使手術(shù)醫(yī)師可以清晰直視淋巴結(jié)及其周圍的脈管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，徹底清掃周圍淋巴結(jié)。同時(shí)還可以有效減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)于血管、組織造成不必要的損傷，避免出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕心臟負(fù)荷，減少、避免術(shù)后心律失常等并發(fā)癥狀[17-18]。

綜上所述，全胸腔鏡手術(shù)治療高齡Ⅰa～Ⅲa期肺癌創(chuàng)傷性小，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，改善術(shù)中情況，不僅可以達(dá)到與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相同的根治效果，還可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，是一種對(duì)高齡肺癌患者安全理想的治療方式，值得臨床運(yùn)用和推廣。