陳思慧，王龍，周芹

1武漢大學人民醫(yī)院麻醉科，武漢430060

2荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊門4480000

傳統(tǒng)、單純的全身麻醉鎮(zhèn)痛方式無法使行食管癌根治術患者的止痛效果達到最佳，而全身麻醉復合連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉的手術鎮(zhèn)痛療效確切，但由于硬膜外阻滯技術中的胸段硬膜外穿刺具有盲探性和復雜性，且其對患者血流動力學的影響較大[1]，麻醉管理較為復雜，讓青年麻醉醫(yī)師望而卻步。超聲引導下神經(jīng)阻滯在臨床上具有操作方便、定位用藥精確等優(yōu)點，廣泛用于術中鎮(zhèn)痛。單一的胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）或腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）不足以滿足二切口食管癌根治術手術區(qū)域的鎮(zhèn)痛要求，因此，本研究將兩者結合起來應用于全身麻醉下二切口食管癌根治術中，觀察并比較其在全身麻醉下二切口食管癌根治術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年12月2017年12月武漢大學人民醫(yī)院收治的68例擇期行二切口食管癌根治術的食管癌患者。納入標準：①確診為食管癌，并擬行二切口食管癌根治術；②年齡＜70歲；③美國麻醉醫(yī)師 協(xié) 會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①有局部麻醉藥物過敏史；②合并凝血功能障礙；③合并嚴重的心、腦、肺功能障礙；④合并抑郁、焦慮等，無法配合研究。根據(jù)隨機數(shù)字表法決定患者接受的麻醉方式，將患者分為觀察組（在全身麻醉的基礎上采用TPVB聯(lián)合TAPB）和對照組（采用連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉復合全身麻醉），每組34例。觀察組中，男20例，女14例；平均年齡為（58.6±4.9）歲；平均體重為（62.5±5.9）kg。對照組中，男23例，女11例；平均年齡為（56.8±5.2）歲；平均體重為（64.6±5.4）kg。兩組患者的性別、平均年齡、平均體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者對麻醉和本研究均知情同意，并自愿簽署麻醉知情同意書和研究知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 麻醉方法

所有患者進入手術室后均建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（heart rate，HR）、血壓和血氧飽和度等基礎生命體征，靜脈滴注6～8 ml/（kg·h）乳酸鈉林格氏液，單次靜脈給予咪達唑侖0.02 mg/kg，局部麻醉下行中心靜脈穿刺置管。

觀察組患者在全身麻醉的基礎上采用TPVB聯(lián)合TAPB。具體操作方法：患者取側臥位，選取手術切口側距脊柱正中線約2 cm的椎旁間隙處選擇穿刺點位置并進行標記，常規(guī)消毒鋪巾后使用超聲診斷儀根據(jù)肋骨、橫突和肋橫突韌帶構成的三角確定椎旁間隙位置；確定位置后，于超聲實時引導下使用20 G穿刺針進針至椎旁間隙，待回抽無血、無氣后，于 T5～6、T6～7椎旁間隙給予 0.375%羅哌卡因各5 ml。隨后囑患者將體位調整為平臥位，行全身麻醉誘導。生命體征平穩(wěn)后，于超聲引導下行腋前線入路TAPB，探頭垂直于腋前線，放置于髂嵴與肋緣之間的腹壁前外側區(qū)域，識別腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹膜，以平面內技術進針至腹橫肌平面后，回抽無血、無氣后注入0.3%羅哌卡因20 ml，可見腹內斜肌與腹橫肌之間出現(xiàn)一個低回聲的梭形影像。采取同樣的方法行對側TAPB。

對照組患者采用連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉復合全身麻醉，具體操作方法：囑患者取左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，后于T7～8椎間隙進行穿刺，于頭側置入硬膜外導管后囑患者將體位調整為平臥位。以1%利多卡因3 ml確認導管位于硬膜外腔后，給予0.3%羅哌卡因8～10 ml，確認阻滯平面后行全身麻醉誘導。術中每隔45～60 min追加0.3%羅哌卡因5 ml。

兩組患者的全身麻醉誘導方法相同，具體方法如下：給予丙泊酚l.5～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，應用纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導管插管進行引導定位。麻醉維持給予丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）連續(xù)靜脈輸注，按需間斷給予0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。機械通氣參數(shù)：雙肺通氣時，潮氣量（tidal volume，VT）為8～10 ml/kg，呼吸頻率（respiratory rate，RR）為每分鐘12～16次，呼吸比為 1.0∶1.5；單肺通氣時，VT為 6～8 ml/kg，RR為每分鐘15～18次，吸入氧氣濃度（fractional concentration of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）為 100%，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。兩組患者術后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼100 μg，氟比洛芬酯100 mg，甲氧氯普安10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml。背景輸注速率2 ml/h，單次自控鎮(zhèn)痛劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導時（T1）、手術過程中（T2）、拔管時（T3）、拔管后30 min（T4）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）水平。②記錄患者麻醉期間相關指標的情況，包括手術時間、術中出血量和拔管時間。若術中患者的MAP低于60 mm Hg，排除容量不足因素，給予血管活性藥物（去甲腎上腺素）靜脈泵注，并記錄術中血管活性藥物（去甲腎上腺素）的總用量。③由不知分組情況的另一位麻醉醫(yī)師統(tǒng)計兩組患者術后蘇醒時以及術后2、6、12、24、48 h的視覺模擬評分（visual analog score，VAS）（0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有強烈疼痛，難以忍受）以及術后48 h內的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。④記錄患者惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等阿片類藥物所致的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點基礎生命體征的比較

T0～T4，兩組患者的SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組間的SBP、DBP、MAP和HR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=132.900、14.780、65.340、160.200，P組間＜0.01）。組內不同時間點的SBP、DBP、MAP和HR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=27.020、28.330、17.160、36.250，P時間＜0.01）；SBP、DBP和HR在時間和組間存在交互作用（F組間×時間=3.875、8.146、4.967，P組間×時間＜0.05）。于T1、T2時間點，對照組患者的SBP、DBP、MAP與HR均低于同時間點的觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在 T0、T3、T4時間點，兩組患者的 SBP、DBP、MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量、血管活性藥物使用總量和拔管時間的比較

觀察組患者術中使用去甲腎上腺素的使用總量明顯少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者的手術時間、術中出血量和拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表 2）

表1 兩組患者不同時間點的基礎生命體征比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點的基礎生命體征比較（±s）

縮略語：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，MAP=平均動脈壓，HR=心率，SpO2=脈搏血氧飽和度注：*與同時間點對照組比較，P＜0.05；T0為麻醉誘導前，T1為麻醉誘導時，T2為手術過程中，T3為拔管時，T4為拔管后30 min

指標SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分鐘）SpO2（%）時間點T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4觀察組（n=34）134.2±6.9 118.5±6.7*121.4±8.3*138.1±5.9 127.3±6.2 72.5±6.1 70.7±6.8*76.5±7.4*74.1±5.5 69.5±4.1 86.1±5.2 75.6±8.5*80.9±6.5*85.0±6.1 70.2±7.0 83.1±3.8 65.4±3.6*71.5±8.3*83.4±6.8 78.7±5.4 97.4±1.4 100.0±0.0 98.5±0.3 100.0±0.0 95.3±2.2對照組（n=34）133.5±7.3 109.8±5.9 115.6±7.3 135.4±6.9 125.7±7.4 73.3±5.2 64.1±3.4 68.4±5.5 72.5±6.3 68.8±4.6 85.2±4.8 69.8±7.9 75.4±7.5 82.1±6.3 69.9±7.8 82.8±4.6 58.7±5.4 63.5±8.5 80.8±5.7 76.6±6.1 97.2±1.5 100.0±0.0 98.3±0.6 100.0±0.0 94.5±2.5

表2 兩組患者麻醉期間相關指標的比較

2.3 兩組患者術后不同時間點VAS評分和術后48 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較

術后12、24 h時，對照組患者的VAS評分均高于觀察組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者其余時間點（蘇醒時、術后2、6、48 h）的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨著時間的增加，兩組患者術后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=24.450，P時間＜0.01）；兩組患者的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=658.300，P組間＜0.01）；兩組患者的VAS評分在時間和組間之間存在交互作用（F組間×時間=3.591，P組間×時間＜0.01）（表3）。術后48 h內，對照組的靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（17.3±3.5）次，多于觀察組的（12.6±2.7）次，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.200，P＜0.05）。

表3 術后不同時間點兩組患者VAS評分情況的比較

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

術后48 h內，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐患者7例（20.6%），觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐患者6例（17.6%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.095，P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)局部麻醉藥物所致的中毒、瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等阿片類藥物不良反應。

3 討論

食管癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，一項全球范圍的癌癥調查研究估計2012年約有456 000例新發(fā)病例，占全球總病例的3.2%，其中亞洲東部較其他地區(qū)發(fā)生率更高[2]。食管癌的治療目前主要采取以手術為主的綜合治療，但其手術時間長、手術創(chuàng)傷大，術中循環(huán)波動明顯、術后切口疼痛劇烈，因此，往往需要大劑量的麻醉鎮(zhèn)痛藥物用于抑制手術期間的循環(huán)波動以及術后鎮(zhèn)痛。然而阿片類鎮(zhèn)痛藥物的大量應用極易影響患者蘇醒的質量，增加患者術后出現(xiàn)呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應的風險。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深化和患者鎮(zhèn)痛要求的提高，多模式鎮(zhèn)痛的應用勢在必行[3]。

全身麻醉復合連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉用于行開胸手術的食管癌患者的效果確切，但胸段硬膜外麻醉對操作者的技術要求較高，對術中血流動力學的影響也較為明顯，容易導致患者出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等不良反應，因此，臨床應用受限。隨著可視化技術在臨床工作中的運用與發(fā)展，超聲引導下TPVB與TAPB已逐漸成為多模式鎮(zhèn)痛方式中的不二選擇，不僅鎮(zhèn)痛效果理想，而且避免了盲探穿刺的各種弊端，對人體機能的影響輕微，可明顯改善患者的手術應激反應和術后認知功能[4-5]。

有研究已經(jīng)證實了全身麻醉復合胸段硬膜外間隙阻滯麻醉應用于食管癌開胸手術的有效性[6]，但由于二切口食管癌根治術的特殊性，該手術的手術切口跨度范圍廣，因此要求硬膜外阻滯的平面要更廣，這勢必會影響患者的循環(huán)穩(wěn)定性，給麻醉管理帶來困難。臨床上單一的TPVB或TAPB不足以滿足二切口食管癌根治術手術區(qū)域的鎮(zhèn)痛要求，因此，本研究將兩者聯(lián)合應用于全身麻醉下二切口食管癌根治術中，與全身麻醉復合胸段硬膜外間隙阻滯麻醉進行對比，觀察其臨床應用效果和安全性。

本研究結果顯示，與全身麻醉復合連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉相比，二切口食管癌根治術中全身麻醉復合應用TPVB聯(lián)合TAPB時，患者在麻醉誘導時（T1）與手術過程中（T2）的血壓波動幅度較小，未出現(xiàn)明顯的低血壓和心率減慢，且術中使用去甲腎上腺素的總量也較少。這些結果充分體現(xiàn)了此種多模式鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)點。胸段硬膜外阻滯由于阻斷了患者軀體雙側多個節(jié)段的交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)相對興奮，易造成心率減慢、血壓降低等循環(huán)不穩(wěn)定的情況[1]。有研究顯示，TPVB的失敗率較硬膜外麻醉低，約為8%～10%，與傳統(tǒng)的體表標記阻滯法相比，超聲引導技術使目標區(qū)域的周圍組織解剖結構、穿刺針與導管的位置和局部麻醉藥物的擴散實現(xiàn)了可視化，明顯降低了神經(jīng)阻滯的失敗率[7-8]。多個研究表明，超聲引導下TPVB用于開胸患者明顯提高了TPVB的效果，減少了局部麻醉藥物的濃度和劑量，臨床實施簡便，且對患者術中血流動力學的影響較小，可改善老年患者術后早期的認知功能障礙[9-11]。而TAPB從最初應用于臨床，其操作簡單的優(yōu)勢和良好的復合鎮(zhèn)痛效果已在多種類型的腹部手術中得到證實，目前已成為ERAS路徑的重要組成部分[12]。有研究根據(jù)腹壁脊神經(jīng)的分布情況將TAPB主要分為肋下入路、斜肋下入路、腋前線前入路、腋中線后入路[13]，有效阻滯平面為T6～L1，不僅具有良好的術后鎮(zhèn)痛效果，還可減少全身麻醉藥物用量，縮短患者麻醉后的蘇醒時間。本研究僅采用單次5 ml 0.375%羅哌卡因分別于 T5～6、T6～7椎旁兩點進行注射聯(lián)合腹部雙側0.3%羅哌卡因20 ml的TAPB就可于術中達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結果顯示，兩組患者蘇醒時以及術后2、6、48 h的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明全身麻醉復合應用TPVB聯(lián)合TAP時，患者術后早期的鎮(zhèn)痛效果與全身麻醉復合硬膜外間隙阻滯麻醉的效果相當，而在術后12、24 h時，對照組患者的VAS評分均高于觀察組患者（P＜0.05）。羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯的有效時間較長，為6～12 h[14]。本研究中，術后24 h時，觀察組患者的VAS評分低于對照組，分析其原因可能是本研究應用雙側TAPB給予了0.3%羅哌卡因共40 ml，局部麻醉藥物的使用量較大，且被腹橫肌平面筋膜腔隙包裹產(chǎn)生一定的儲存效果，使得局部麻醉藥物的吸收代謝延緩，因此鎮(zhèn)痛時間有所延長。這種效果也體現(xiàn)在術后48 h內采用全身麻醉復合應用TPVB聯(lián)合TAPB患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于采用全身麻醉復合硬膜外間隙阻滯麻醉的患者，說明前者術后對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求少。兩組患者惡心嘔吐的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其可能是由于手術本身對胃腸道造成的刺激較大和術后靜脈鎮(zhèn)痛泵的疊加效應所導致。成功的麻醉阻滯給手術患者帶來了諸多益處，而有創(chuàng)的操作會不可避免地對組織造成損傷，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，在實施阻滯前，操作者除了需掌握目標區(qū)域的解剖結構外，還應熟悉超聲顯影技術，操作過程中應注意手和眼協(xié)調配合，使用水分離技術確定針尖的位置。在實施TPVB時應避免盲目穿刺導致穿刺針過深造成的氣胸，以及誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙或神經(jīng)根的損傷；實施TAPB時也應注意穿刺針的角度和深度，可采取平面內技術監(jiān)測穿刺針的走向，避免損傷血管、腸管及腹腔臟器等組織；此外還需控制局部麻醉藥物的總劑量，以免出現(xiàn)藥物中毒的情況。以上研究結果均證實了全身麻醉的基礎上應用超聲引導下TPVB聯(lián)合TAPB可有效應用于二切口食管癌根治術，術中對患者循環(huán)的影響較小，且術后早期的鎮(zhèn)痛效果與全身麻醉復合硬膜外間隙阻滯麻醉的效果相當，不增加阿片類藥物不良反應。結合可視化技術可有效提高有創(chuàng)操作的成功率，并具有對血流動力學影響較小的優(yōu)點，可見此種鎮(zhèn)痛模式可應用于老年患者，尤其對椎間隙狹窄、鈣化或配合困難的患者不失為一種選擇，也可作為硬膜外穿刺失敗的補救措施。對于新一代的年輕麻醉醫(yī)師，面對患者的老齡化與復雜化，更需要將可視化技術逐漸熟練應用于臨床，通過不斷的學習和提高技術水平，最終減少對患者的損傷，改善患者的預后。

綜上所述，本研究的不足之處在于樣本量和觀察指標均有限，并不能全面反映此種鎮(zhèn)痛模式臨床應用的安全性，尚需大樣本、多中心的研究進一步證實。術前單次阻滯時效性欠佳，對臨床轉歸的影響相對較小，且隨著患者對術后多模式鎮(zhèn)痛要求的提高，持續(xù)的多模式術后鎮(zhèn)痛方式更能滿足患者鎮(zhèn)痛的要求，因而需進一步探索更為便捷、有效、安全的多模式鎮(zhèn)痛方案。