焦丹，劉越

酒泉市人民醫(yī)院1病理科，2腫瘤科，甘肅 酒泉7350000

乳腺癌是起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率居歐美發(fā)達(dá)國(guó)家女性惡性腫瘤第1位，近年來，隨著中國(guó)生活水平的不斷提高、生活方式及環(huán)境的改變，其發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重威脅中國(guó)女性健康[1-2]。乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的演變過程，促癌基因的激活、抑癌基因的失活及細(xì)胞凋亡的抑制在該過程中發(fā)揮重要的作用[3]，其中參與細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)的p53和B淋巴細(xì)胞瘤/白血病-2（B-cell lymphoma/leukemia-2,Bcl-2）基因的激活與乳腺癌有密切的關(guān)系。由p53基因編碼的蛋白是一種轉(zhuǎn)錄因子，p53基因突變后可誘發(fā)多種腫瘤[4]，Bcl-2是重要的凋亡因子，其表達(dá)的蛋白可與該家族其他蛋白通過復(fù)雜的機(jī)制調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡。本研究分析了122例乳腺癌患者的臨床資料，旨在探究p53和Bcl-2的表達(dá)情況與乳腺癌患者臨床特征的關(guān)系，為乳腺癌的輔助治療、預(yù)后評(píng)估和生物學(xué)行為提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月于酒泉市人民醫(yī)院診治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受乳腺癌手術(shù)治療且術(shù)后病理檢查確診為乳腺癌；②腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位的惡性腫瘤；②術(shù)前接受了新輔助化療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入122例乳腺癌患者。所有患者均為女性，年齡23～79歲，平均年齡為（45.7±9.2）歲；腫瘤最大徑為（3.30±0.94）cm；病理類型：浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌87例，浸潤(rùn)性小葉癌26例，其他9例；臨床分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期46例，Ⅲ期40例；組織分化程度：高分化60例，中分化42例，低分化20例；雌激素受體（estrogen receptor，ER）狀態(tài)：陽性63例，陰性59例；孕激素受體（progestogen receptor，PR）狀態(tài)：陽性54例，陰性68例；人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）狀態(tài)：陽性 31例，陰性91例；Ki-67表達(dá)：陽性84例，陰性38例。

1.2 治療方法

122例患者中88例行乳腺癌改良根治術(shù)治療，19例行乳腺癌常規(guī)根治術(shù)治療，15例行乳腺癌保乳術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)患者病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果進(jìn)行后續(xù)放化療和（或）內(nèi)分泌治療和（或）靶向治療。

1.3 檢測(cè)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者病理資料由病歷中病理報(bào)告獲得，術(shù)后腫瘤組織標(biāo)本采用免疫組織化學(xué)法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)所用的抗體及試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物科技有限公司，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照說明書操作。Bcl-2蛋白染色陽性細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核呈棕黃色顆粒，以細(xì)胞質(zhì)為主。p53、ER、PR及Ki-67染色陽性細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞核內(nèi)呈棕黃色顆?；驁F(tuán)塊。上述指標(biāo)陰性為其陽性細(xì)胞比例＜10%，陽性為其陽性細(xì)胞比例≥10%。HER2檢測(cè)結(jié)果判斷：HER2陽性為陽性細(xì)胞比例≥75%；或25%≤陽性細(xì)胞比例＜75%，進(jìn)一步熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)到HER2基因擴(kuò)增；HER2陰性為陽性細(xì)胞比例＜25%；或25%≤陽性細(xì)胞比例＜75%，進(jìn)一步FISH未檢測(cè)到HER2基因擴(kuò)增。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有患者的p53、Bcl-2表達(dá)情況，統(tǒng)計(jì)年齡、腫瘤最大徑、病理類型、臨床分期、組織分化程度、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、ER表達(dá)情況、PR表達(dá)情況、HER2表達(dá)情況及Ki-67的表達(dá)情況等臨床特征，并分析p53、Bcl-2表達(dá)與乳腺癌患者臨床特征的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者 p53及Bcl- 2陽性表達(dá)影響因素的單因素分析

不同臨床分期、組織分化程度的乳腺癌患者的p53及Bcl-2陽性表達(dá)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.529、15.201，P＜0.01；χ2=16.279、10.959，P＜0.01）；不同腫瘤最大徑的乳腺癌患者的Bcl-2陽性表達(dá)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.178，P＜0.05）；有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER陰性、PR陰性的乳腺癌患者的p53陽性表達(dá)率均明顯高于無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER陽性、PR陽性的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.586、10.328、6.897，P＜0.01）；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者的Bcl-2陽性表達(dá)率明顯高于有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.992，P＜0.01）；不同年齡、病理類型、HER2狀態(tài)、Ki-67表達(dá)情況的乳腺癌患者的p53及Bcl-2陽性表達(dá)率比較，不同腫瘤最大徑的乳腺癌患者的p53陽性表達(dá)率比較，不同ER、PR陽性表達(dá)率的乳腺癌患者的Bcl-2陽性表達(dá)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 乳腺癌患者 p53及Bcl- 2陽性表達(dá)影響因素的多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床特征作為自變量，將乳腺癌患者p53及Bcl-2陽性表達(dá)作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期為Ⅲ期及低分化均是p53陽性表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01），ER陽性表達(dá)為p53陽性表達(dá)的保護(hù)因素（P＜0.01）（表2）；臨床分期為Ⅲ期、低分化、有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是Bcl-2陽性表達(dá)的保護(hù)因素（P＜0.01）（表3）。而單因素分析中與p53表達(dá)相關(guān)的PR表達(dá)情況及與Bcl-2表達(dá)相關(guān)的腫瘤最大徑，多因素分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此，未在Logistic回歸分析結(jié)果中顯示。

表1 不同臨床特征的乳腺癌患者的 p53及Bcl- 2陽性表達(dá)情況

表2 122例乳腺癌患者 p53陽性表達(dá)的Logistic回歸分析

3 討論

細(xì)胞凋亡是由一系列基因調(diào)控的程序化細(xì)胞主動(dòng)自殺的過程，是通過外源性或內(nèi)源性的凋亡信號(hào)激活細(xì)胞內(nèi)編碼的自殺程序而觸發(fā)，是維持自身穩(wěn)定及清除異常細(xì)胞的重要機(jī)制[5-6]。對(duì)細(xì)胞凋亡相關(guān)基因如p53及Bcl-2的研究一直是生命科學(xué)的熱點(diǎn)，其在乳腺癌的發(fā)生及發(fā)展中起著重要的作用。研究乳腺癌p53及Bcl-2的表達(dá)及其與乳腺癌患者臨床特征的關(guān)系，可為乳腺癌的輔助治療、預(yù)后評(píng)估提供參考。

p53是20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)并確定的一種抑癌基因，其定位于染色體17p13.1，由11個(gè)外顯子和10個(gè)內(nèi)含子構(gòu)成，其產(chǎn)物可啟動(dòng)DNA損傷的細(xì)胞凋亡程序使其凋亡，一旦其發(fā)生缺失等突變，則會(huì)喪失抑制腫瘤的功能，導(dǎo)致細(xì)胞癌變[7]。但p53蛋白的半衰期較短，難以檢出，僅半衰期長(zhǎng)的突變型p53蛋白可應(yīng)用免疫組織化學(xué)法檢出[8]。多項(xiàng)研究提示，p53蛋白檢測(cè)在評(píng)價(jià)乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方面有重要的意義，其可作為預(yù)測(cè)乳腺癌的標(biāo)志物[9-11]。本研究結(jié)果顯示，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者的p53陽性表達(dá)率明顯高于無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（P＜0.01），表明p53表達(dá)情況與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)，同時(shí)不同臨床分期、組織分化程度的乳腺癌患者的p53表達(dá)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且臨床分期為Ⅲ期及低分化的患者的p53陽性表達(dá)率高；多因素Logistic回歸分析其差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這與部分研究者的結(jié)論相符[12-13]。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評(píng)估患者臨床分期及預(yù)后的重要指標(biāo)，也是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的因素之一[14]，ER及PR陽性表達(dá)提示患者術(shù)后預(yù)后相對(duì)較好，HER2及Ki-67陽性表達(dá)提示腫瘤增殖快，易侵襲，預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，ER陰性、PR陰性的乳腺癌患者的p53陽性表達(dá)率均明顯高于ER陽性、PR陽性的患者（P＜0.01），多因素Logistic回歸分析亦顯示ER陽性表達(dá)是p53陽性表達(dá)的保護(hù)因素。綜上，不利于預(yù)后的因素（有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期高及組織分化程度低）是p53陽性表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即臨床分期高、組織分化程度低、有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，p53陽性表達(dá)率升高；有利于預(yù)后的因素（ER陽性表達(dá)）是p53陽性表達(dá)的保護(hù)因素，即ER陽性表達(dá)的患者，p53表達(dá)表達(dá)率降低，這提示p53基因陽性表達(dá)預(yù)示預(yù)后不良。

Bcl-2基因是最受關(guān)注及研究最多的凋亡基因，其產(chǎn)物通過抑制細(xì)胞凋亡參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展，其調(diào)控細(xì)胞凋亡主要通過線粒體途徑實(shí)現(xiàn)[15]。Bcl-2蛋白作用于線粒體并抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔的開放，同時(shí)阻斷細(xì)胞色素C從線粒體釋放，進(jìn)而抑制細(xì)胞凋亡[16]。值得注意的是，雖然Bcl-2表達(dá)抑制了細(xì)胞凋亡，但同時(shí)也使腫瘤細(xì)胞周期延長(zhǎng)，從而抑制了腫瘤細(xì)胞的快速增殖[17]。研究顯示，Bcl-2陽性表達(dá)與腫瘤惡性程度呈負(fù)相關(guān)，可作為乳腺癌的預(yù)后因素[18]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，Bcl-2在高分化的腫瘤組織中的陽性表達(dá)率低于低分化組織，Bcl-2陽性表達(dá)與組織分化程度呈負(fù)相關(guān)[19]；Bcl-2陰性表達(dá)、有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者的生存期縮短[20]。上述結(jié)論與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示：有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期為Ⅲ期、低分化是Bcl-2陽性表達(dá)的保護(hù)因素，即臨床分期高、低分化、無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，Bcl-2的陽性表達(dá)率升高。因此，Bcl-2陽性表達(dá)預(yù)示患者預(yù)后相對(duì)較好。

綜上所述，臨床分期為Ⅲ期、低分化、有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER陰性的乳腺癌患者的p53陽性表達(dá)率升高，p53陽性表達(dá)預(yù)示預(yù)后不良；臨床分期為Ⅲ期、低分化、有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者的Bcl-2陽性表達(dá)率降低，Bcl-2陽性表達(dá)預(yù)示患者預(yù)后相對(duì)較好；p53及Bcl-2陽性表達(dá)情況與乳腺癌患者的臨床特征密切相關(guān)。檢測(cè)p53及Bcl-2的陽性表達(dá)情況對(duì)評(píng)估患者的病情及預(yù)后有參考價(jià)值。