游繼軍，王熠，丁海兵，秦海峰，錢小衛(wèi)，薛錦

泰州市第二人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 泰州2255000

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌多見，手術(shù)治療是其最重要的治療方法。目前，胸腔鏡食管游離+胸部淋巴結(jié)清掃、腹腔鏡胃游離+腹部淋巴結(jié)清掃或頸部食管胃吻合術(shù)（Mckeown手術(shù)）是微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的主流術(shù)式，但胸腔鏡下游離食管及清掃淋巴結(jié)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長，技術(shù)要求較高，限制了其在臨床中的應(yīng)用[1-2]。Ivor-Lewis手術(shù)經(jīng)胸操作，大大降低了操作難度，提高了手術(shù)效率[3-4]。本研究探討了微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)治療食管癌的近期療效及對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2017年1月泰州市第二人民醫(yī)院收治的80例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡活檢或術(shù)后病理檢查確診為食管癌；②病灶位于胸段中下部位；③未接受放化療；④年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸部手術(shù)史；②發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近器官侵襲。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者采用微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)治療，對照組患者采用Mckeown手術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、病變部位、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室檢查和食管鋇餐造影、電子胃鏡、超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查，確定腫瘤部位、大小、浸潤程度及淋巴結(jié)位置和大小。

觀察組患者采用微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)治療。患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，5孔法建立人工氣腹。探查腹腔后，游離胃及腹段食管上至食管裂孔并適當(dāng)擴(kuò)大裂孔，下至胃幽門部，術(shù)中同時(shí)清掃賁門旁、胃大小彎、胃左血管旁淋巴結(jié)，留置腹腔引流管后關(guān)閉腹腔。改變患者體位為左側(cè)臥位，右側(cè)腋前線第5肋間做一長為8～10 cm的切口，在胸腔內(nèi)游離食管至胸頂處并離斷，清掃左右喉返神經(jīng)旁、隆突下及食管旁淋巴結(jié)。將胃從食管裂孔內(nèi)拖至胸腔，制作管狀胃，選取合適位置與食管殘端吻合，在麻醉師的配合下將空腸營養(yǎng)管從胃內(nèi)通過幽門置入空腸，常規(guī)留置胸管或縱隔引流管，依次縫合切口。

對照組患者采用Mckeown手術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，患者先取左側(cè)臥位，分別取右側(cè)腋中線第7肋間、腋前線第4肋間、肩胛線第8肋間為觀察孔、主操作孔、副操作孔。胸腔鏡下游離胸部食管至上縱隔，清掃左右喉返神經(jīng)旁、隆突下及食管旁淋巴結(jié)。常規(guī)放置胸管及胸頂部縱隔引流管，關(guān)閉胸部切口，改變患者體位為仰臥位，于左頸部胸鎖乳突肌前做一個(gè)斜行切口，游離頸段食管，放入吻合器蘑菇頭，腹腔鏡下游離胃后，腹部做一長約5 cm的切口，將胃從切口拖出腹腔外，制作管型胃并經(jīng)食管裂孔上拉至頸部進(jìn)行端側(cè)吻合，吻合口下方放置引流皮片后關(guān)閉切口，在麻醉師的配合下放置空腸營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[5]評價(jià)術(shù)前和術(shù)后患者的生活質(zhì)量，量表包括生理機(jī)能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）和精神健康（mental health，MH）8個(gè)維度，得分越高，生活質(zhì)量越高。觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉返神經(jīng)損傷、心律失常、感染、二次手術(shù)、術(shù)后反流、吻合口瘺、圍手術(shù)期死亡情況。兩組患者均隨訪至2018年12月，采用電話及門診的方式進(jìn)行隨訪，門診隨訪患者行常規(guī)體格檢查，對存在復(fù)發(fā)癥狀及體征者行相應(yīng)的輔助檢查，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組和對照組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.2 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的上述評分均較本組術(shù)前升高，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 術(shù)前和術(shù)后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

表3 術(shù)前和術(shù)后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與對照組術(shù)后比較，P＜0.05

維度PF RP BP GH VT SF RE MH時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組（n=40）80.03±9.52 92.62±12.35a b 59.02±7.32 79.75±10.37a b 63.51±8.25 79.32±9.24a b 60.23±8.05 86.31±12.09a b 69.47±7.52 80.35±10.89a b 60.24±8.07 82.75±12.73a b 53.62±9.35 86.35±13.18a b 69.25±9.01 83.26±11.32a b對照組（n=40）79.85±9.15 85.23±10.31a 60.85±8.23 71.25±9.34a 62.87±8.51 71.45±9.01a 59.57±7.22 72.62±11.17a 70.02±8.23 75.76±9.35a 61.70±8.53 73.80±11.07a 54.52±9.13 72.77±10.39a 70.35±8.24 76.31±10.05a

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后反流和吻合口瘺的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對照組患者喉返神經(jīng)損傷、心律失常、感染、二次手術(shù)及圍手術(shù)期死亡的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.4 腫瘤復(fù)發(fā)率的比較

80例患者中，3例患者于圍手術(shù)期死亡，余77例患者的平均隨訪時(shí)間為（33.19±5.39）個(gè)月，其中觀察組39例，對照組38例。觀察組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率為7.69%（3/39），與對照組的13.16%（5/38）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

Mckeown手術(shù)的技術(shù)要求相對較高，難點(diǎn)在于胸腔鏡下食管的游離與淋巴結(jié)清掃，術(shù)中轉(zhuǎn)開胸或開腹率為1.7%～7.2%[6]。因此，尋找更加安全可靠的術(shù)式對于提高食管癌患者的生活質(zhì)量，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。雖然廣泛的淋巴結(jié)清掃可為食管癌的病理學(xué)分期提供依據(jù)，有助于判斷患者預(yù)后，但是目前沒有充足的證據(jù)證明，廣泛的淋巴結(jié)清掃對食管癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有益[7]。食管癌理想的治療方式是食管大部切除+頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃，但增加了吻合口瘺、術(shù)后反流和喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。對于中下段食管癌患者，食管高位切除+食管、胃胸內(nèi)吻合是公認(rèn)的術(shù)式，因此采取二野清掃的Ivor-Lewis手術(shù)較三野清掃的Mckeown手術(shù)具有更大的優(yōu)勢[10-11]。本研究中，觀察組患者均采用二野清掃的Ivor-Lewis手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對照組（采用三野清掃的Mckeown手術(shù)），術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但觀察組和對照組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后反流和吻合口瘺的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對照組患者喉返神經(jīng)損傷、心律失常、感染、二次手術(shù)及圍手術(shù)期死亡的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示對于中下段食管癌患者，微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)具有較Mckeown手術(shù)更好的圍手術(shù)期療效，能夠大大降低手術(shù)難度，減少術(shù)中創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究比較了兩種術(shù)式對食管癌患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明Ivor-Lewis手術(shù)對食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善情況優(yōu)于Mckeown手術(shù)，這可能與Ivor-Lewis手術(shù)吻合口瘺和術(shù)后反流的發(fā)生率較低有關(guān)[12-13]。本研究對兩組患者均進(jìn)行了隨訪，隨訪期間觀察組和對照組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為7.69%和13.16%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與國內(nèi)外研究報(bào)道[14-15]結(jié)果一致。分析原因，首先兩組患者的腫瘤部位、TNM分期等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;其次微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)與Mckeown手術(shù)均可以完整切除病灶，并進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。綜上所述，對于中下段食管癌患者，微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)具有較Mckeown手術(shù)更好的圍手術(shù)期療效，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，生活質(zhì)量高，是食管癌根治手術(shù)的理想術(shù)式。