游繼軍，王熠，丁海兵，秦海峰，錢小衛(wèi)，薛錦

泰州市第二人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 泰州2255000

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，以鱗狀細胞癌多見，手術治療是其最重要的治療方法。目前，胸腔鏡食管游離+胸部淋巴結清掃、腹腔鏡胃游離+腹部淋巴結清掃或頸部食管胃吻合術（Mckeown手術）是微創(chuàng)食管癌切除術的主流術式，但胸腔鏡下游離食管及清掃淋巴結操作復雜，學習曲線較長，技術要求較高，限制了其在臨床中的應用[1-2]。Ivor-Lewis手術經(jīng)胸操作，大大降低了操作難度，提高了手術效率[3-4]。本研究探討了微創(chuàng)Ivor-Lewis手術治療食管癌的近期療效及對患者生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2017年1月泰州市第二人民醫(yī)院收治的80例食管癌患者。納入標準：①經(jīng)胃鏡活檢或術后病理檢查確診為食管癌；②病灶位于胸段中下部位；③未接受放化療；④年齡＞18歲。排除標準：①既往有胸部手術史；②發(fā)生遠處轉移或鄰近器官侵襲。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者采用微創(chuàng)Ivor-Lewis手術治療，對照組患者采用Mckeown手術治療。兩組患者的性別、年齡、病變部位、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

所有患者術前均完善血常規(guī)、生化等實驗室檢查和食管鋇餐造影、電子胃鏡、超聲內鏡等影像學檢查，確定腫瘤部位、大小、浸潤程度及淋巴結位置和大小。

觀察組患者采用微創(chuàng)Ivor-Lewis手術治療?；颊哐雠P位，氣管插管全身麻醉，5孔法建立人工氣腹。探查腹腔后，游離胃及腹段食管上至食管裂孔并適當擴大裂孔，下至胃幽門部，術中同時清掃賁門旁、胃大小彎、胃左血管旁淋巴結，留置腹腔引流管后關閉腹腔。改變患者體位為左側臥位，右側腋前線第5肋間做一長為8～10 cm的切口，在胸腔內游離食管至胸頂處并離斷，清掃左右喉返神經(jīng)旁、隆突下及食管旁淋巴結。將胃從食管裂孔內拖至胸腔，制作管狀胃，選取合適位置與食管殘端吻合，在麻醉師的配合下將空腸營養(yǎng)管從胃內通過幽門置入空腸，常規(guī)留置胸管或縱隔引流管，依次縫合切口。

對照組患者采用Mckeown手術治療。氣管插管全身麻醉，患者先取左側臥位，分別取右側腋中線第7肋間、腋前線第4肋間、肩胛線第8肋間為觀察孔、主操作孔、副操作孔。胸腔鏡下游離胸部食管至上縱隔，清掃左右喉返神經(jīng)旁、隆突下及食管旁淋巴結。常規(guī)放置胸管及胸頂部縱隔引流管，關閉胸部切口，改變患者體位為仰臥位，于左頸部胸鎖乳突肌前做一個斜行切口，游離頸段食管，放入吻合器蘑菇頭，腹腔鏡下游離胃后，腹部做一長約5 cm的切口，將胃從切口拖出腹腔外，制作管型胃并經(jīng)食管裂孔上拉至頸部進行端側吻合，吻合口下方放置引流皮片后關閉切口，在麻醉師的配合下放置空腸營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、術后引流管留置時間、術后住院時間。采用健康調查簡表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[5]評價術前和術后患者的生活質量，量表包括生理機能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）和精神健康（mental health，MH）8個維度，得分越高，生活質量越高。觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉返神經(jīng)損傷、心律失常、感染、二次手術、術后反流、吻合口瘺、圍手術期死亡情況。兩組患者均隨訪至2018年12月，采用電話及門診的方式進行隨訪，門診隨訪患者行常規(guī)體格檢查，對存在復發(fā)癥狀及體征者行相應的輔助檢查，統(tǒng)計并比較兩組患者的腫瘤復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者的手術時間、術后引流管留置時間、術后住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組和對照組患者的淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

2.2 生活質量的比較

術前，兩組患者的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的上述評分均較本組術前升高，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者手術相關指標的比較

表3 術前和術后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

表3 術前和術后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與對照組術后比較，P＜0.05

維度PF RP BP GH VT SF RE MH時間術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組（n=40）80.03±9.52 92.62±12.35a b 59.02±7.32 79.75±10.37a b 63.51±8.25 79.32±9.24a b 60.23±8.05 86.31±12.09a b 69.47±7.52 80.35±10.89a b 60.24±8.07 82.75±12.73a b 53.62±9.35 86.35±13.18a b 69.25±9.01 83.26±11.32a b對照組（n=40）79.85±9.15 85.23±10.31a 60.85±8.23 71.25±9.34a 62.87±8.51 71.45±9.01a 59.57±7.22 72.62±11.17a 70.02±8.23 75.76±9.35a 61.70±8.53 73.80±11.07a 54.52±9.13 72.77±10.39a 70.35±8.24 76.31±10.05a

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術后反流和吻合口瘺的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組和對照組患者喉返神經(jīng)損傷、心律失常、感染、二次手術及圍手術期死亡的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.4 腫瘤復發(fā)率的比較

80例患者中，3例患者于圍手術期死亡，余77例患者的平均隨訪時間為（33.19±5.39）個月，其中觀察組39例，對照組38例。觀察組患者的腫瘤復發(fā)率為7.69%（3/39），與對照組的13.16%（5/38）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

Mckeown手術的技術要求相對較高，難點在于胸腔鏡下食管的游離與淋巴結清掃，術中轉開胸或開腹率為1.7%～7.2%[6]。因此，尋找更加安全可靠的術式對于提高食管癌患者的生活質量，改善其遠期預后具有重要意義。雖然廣泛的淋巴結清掃可為食管癌的病理學分期提供依據(jù)，有助于判斷患者預后，但是目前沒有充足的證據(jù)證明，廣泛的淋巴結清掃對食管癌患者的遠期預后有益[7]。食管癌理想的治療方式是食管大部切除+頸胸腹三野淋巴結清掃，但增加了吻合口瘺、術后反流和喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。對于中下段食管癌患者，食管高位切除+食管、胃胸內吻合是公認的術式，因此采取二野清掃的Ivor-Lewis手術較三野清掃的Mckeown手術具有更大的優(yōu)勢[10-11]。本研究中，觀察組患者均采用二野清掃的Ivor-Lewis手術，其手術時間、術后引流管留置時間、術后住院時間均明顯短于對照組（采用三野清掃的Mckeown手術），術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。但觀察組和對照組患者的淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術后反流和吻合口瘺的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組患者喉返神經(jīng)損傷、心律失常、感染、二次手術及圍手術期死亡的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示對于中下段食管癌患者，微創(chuàng)Ivor-Lewis手術具有較Mckeown手術更好的圍手術期療效，能夠大大降低手術難度，減少術中創(chuàng)傷，促進術后恢復。本研究比較了兩種術式對食管癌患者生活質量的影響，結果顯示，術后觀察組患者的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明Ivor-Lewis手術對食管癌患者術后生活質量的改善情況優(yōu)于Mckeown手術，這可能與Ivor-Lewis手術吻合口瘺和術后反流的發(fā)生率較低有關[12-13]。本研究對兩組患者均進行了隨訪，隨訪期間觀察組和對照組患者的腫瘤復發(fā)率分別為7.69%和13.16%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與國內外研究報道[14-15]結果一致。分析原因，首先兩組患者的腫瘤部位、TNM分期等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;其次微創(chuàng)Ivor-Lewis手術與Mckeown手術均可以完整切除病灶，并進行區(qū)域淋巴結清掃。綜上所述，對于中下段食管癌患者，微創(chuàng)Ivor-Lewis手術具有較Mckeown手術更好的圍手術期療效，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者術后恢復快，生活質量高，是食管癌根治手術的理想術式。