邵兆軍，齊孟娜

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津 300480)

老年人是一個(gè)特殊的群體，其身體各器官都發(fā)生了退行性變化，心、肺、腦等重要臟器儲(chǔ)備功能減低，易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙[1]，因此，在麻醉期間選擇對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)和恢復(fù)較小影響的麻醉方法和藥物，最大程度維護(hù)患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定至關(guān)重要[2]。地氟醚是近年來(lái)進(jìn)入臨床的第三代鹵素吸入麻醉劑，其理化性質(zhì)和藥理作用等都更具優(yōu)勢(shì)[3]，但其對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響尚未得到定論，本研究旨在通過(guò)與七氟醚麻醉相比較來(lái)研究地氟醚對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2017年1—12月在本院接受手術(shù)治療的老年骨科患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAI-Ⅱ級(jí)，年齡65～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心腦血管病、肺部疾病、精神病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，服用鎮(zhèn)靜劑及抗抑郁藥物者、不能或不愿意完成精神功能障礙測(cè)試者。所有患者隨機(jī)分為地氟醚組(D組)和七氟醚組(S組)，每組30例。兩組間一般情況無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間一般情況比較

1.2麻醉方法 所有患者在早晨給予禁食水并且不給予術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)靜脈通路以監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、氧飽和度(SPO2)、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(ABP)和雙頻譜指數(shù)(bispect ral index，BIS)。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均給予快速靜脈內(nèi)誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.015 mg/kg，舒芬太尼0.45 μg/kg，依托咪酯0.25 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，待肌松充分起效后行氣管內(nèi)插管，接呼吸機(jī)行容量控制通氣模式，患者的呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg。麻醉維持：地氟醚(優(yōu)寧)組(D組)調(diào)整蒸發(fā)罐的濃度，當(dāng)麻醉深度達(dá)到最低肺泡有效濃度(1 MAC)時(shí)，調(diào)整氧流量為0.5 L/min，并維持濃度不變至縫皮。七氟醚組(S組)調(diào)整及使用方法同D組。兩組均在吸入麻醉期間連續(xù)靜脈輸注0.25 μg/kg·min-1瑞芬太尼。注意患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并間斷給予適量的舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，以使患者的BIS值保持在45～55之間。期間，若SBP>180 mmHg 或DBP>110 mmHg，即靜脈注射烏拉地爾(Takeda GmbH)5 mg/次；如果術(shù)中MAP低于基礎(chǔ)水平30%，靜脈給予麻黃堿10 mg /次。當(dāng)手術(shù)進(jìn)行至縫皮時(shí)停止吸入地氟醚或七氟醚，并停用瑞芬太尼。氧氣流速增加到3～6 L/min，并與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)相連。

1.3觀察指標(biāo) ①一般情況：記錄年齡，體重指數(shù)，麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和入液量。②MMSE評(píng)分：記錄患者術(shù)前1 d、術(shù)后2、4、6、12和24 h的MMSE評(píng)分，滿分30分，低于27分為認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié)果

與術(shù)前1 d相比，D組的MMSE評(píng)分在術(shù)后2和4 h顯著降低(P<0．05)，6 h及以后與術(shù)前無(wú)明顯差異(P>0.05)；S組的MMSE評(píng)分在術(shù)后2、4和6 h顯著降低(P<0.05)，12 h及以后與術(shù)前無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后2、4和6 h D組MMSE評(píng)分明顯高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后12和24 h兩組間MMSE評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MMSE評(píng)分比較 分

與術(shù)前1d相比，*P<0．05；與地氟醚組比較，#P<0．05

3 討論

老年患者重要臟器功能退化比較明顯，腎臟、肝臟代謝功能弱化，神經(jīng)功能退化，腦組織各神經(jīng)元之間的接觸能力顯著降低[4]，臨床麻醉中，即便減少麻醉用藥量，老年患者體內(nèi)麻醉藥物的清除周期也會(huì)較長(zhǎng)，使得術(shù)后患者認(rèn)知能力障礙成為一種常見(jiàn)的并發(fā)癥[5]。有研究表明[6]：患者麻醉后意識(shí)恢復(fù)所需要的時(shí)間一定程度上能反應(yīng)出其神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)情況，尤其是老年患者，這能幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神異常情況并采取適合的治療措施。

七氟醚是鹵素類吸入麻醉藥，適用于成年人和兒童的全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，血/氣分配系數(shù)0.69，脂肪/血分配系數(shù)48，均高于地氟醚，因此七氟醚的組織溶解度比地氟醚高，從組織中洗脫的速度比地氟醚慢[7]。地氟醚是第三代鹵素吸入麻醉劑，血/氣分配系數(shù)為0.42，脂肪/血液分配系數(shù)為2.7，均低于七氟醚[8]，其誘導(dǎo)和蘇醒更迅速，在組織中溶解度低，幾乎不會(huì)在患者體內(nèi)遺留代謝產(chǎn)物，對(duì)肝腎功能的影響很小，麻醉更可控，更安全[9]。常雪南等[10]的對(duì)照研究表明，術(shù)中麻醉維持使用地氟醚和七氟醚的患者，在麻醉結(jié)束后意識(shí)恢復(fù)情況均良好。在本研究中，一般情況下沒(méi)有顯著差異(P>0.05)，地氟醚組 MMSE評(píng)分在術(shù)后2、4和6 h明顯高于七氟醚組(P<0.05)。術(shù)后12和24 h兩組 MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示與七氟醚相比，地氟醚用于老年骨科患者，在全身麻醉后早期意識(shí)恢復(fù)時(shí)間較短，更有助于術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。術(shù)后12和24 h，兩組認(rèn)知功能恢復(fù)情況較好。

總之，地氟醚和七氟醚是臨床麻醉中安全有效的吸入麻醉劑。與七氟醚相比，地氟醚的組織溶解度更低，洗脫更快，麻醉恢復(fù)更快。