董立麗，王新容

(天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300270)

隨著全球共同面臨抗菌藥物耐藥危機(jī)和中國多重耐藥菌的上升趨勢(shì)，衛(wèi)計(jì)委近年來頒布了一系列的相關(guān)管理規(guī)定和措施，以加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用?，F(xiàn)將本院4年內(nèi)住院患者抗菌藥物臨床使用情況和變化趨勢(shì)做調(diào)查統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，評(píng)估本院住院患者抗菌藥物臨床用藥總體狀況，為臨床合理使用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 選取本院2015—2018年計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)中住院患者抗菌藥物數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、銷售金額等。

1.2方法 依據(jù)《國家處方集》的分類標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)院應(yīng)用的抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、合成其他類、抗真菌類及其他類共10大類。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)方法，DDD值參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》，未列出品種參考藥品說明書并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定。用藥頻度(DDDs)=年消耗量/DDD值，使用強(qiáng)度(AUD)以平均每日每百張床位所消耗的DDD值表示，AUD=(DDDs/住院患者累計(jì)住院天數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.12015—2018年抗菌藥物銷售金額、使用率、DDDs及AUD變化情況 2015—2018年住院患者抗菌藥物使用率呈下降趨勢(shì)，分別為41.33%、38.70%、38.47%和38.01%；抗菌藥物的使用強(qiáng)度AUD 趨于平穩(wěn)，在合理范圍以內(nèi)，分別為37.82%、34.08%、35.52%和37.27%；抗菌藥物銷售金額、聯(lián)合用藥比例、用藥頻度DDDs均呈下降趨勢(shì)。見表1。

表1 2015—2018年抗菌藥物銷售

2.22015—2018年各類抗菌藥物的銷售金額及DDDs構(gòu)成比 2015—2018年DDDs構(gòu)成比前幾位依次為含酶抑制劑的三代頭孢菌素、二代頭孢菌素類、氟喹諾酮類、頭霉素類； 2015—2018年銷售金額構(gòu)成比前幾位的是氟喹諾酮類、含酶抑制劑的三代頭孢菌素、二代頭孢菌素、頭霉素類、碳青霉烯類。見表2。

表2 2015—2018年各類抗菌藥物的銷售金額及DDDs構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

2.32015—2018年AUD排名前3位的抗菌藥物 2015年為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用頭孢呋辛鈉、甲磺酸左氧氟沙星注射液；2016年為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢西丁鈉；2017年為注射用頭孢西丁鈉、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、甲磺酸左氧氟沙星注射液；2018年是注射用頭孢西丁鈉、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、甲磺酸左氧氟沙星注射液。結(jié)果見表3。

表3 使用強(qiáng)度AUD前10位抗菌藥物

3 討論

衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，發(fā)布了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求，考核醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性，對(duì)約定每日劑量(DDD)數(shù)作出了限制，要求抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。

3.1抗菌藥物的使用強(qiáng)度AUD一般是在一定的時(shí)間段來做調(diào)查統(tǒng)計(jì)，準(zhǔn)確地反應(yīng)藥物消耗的趨勢(shì)，使得不同地區(qū)、不同時(shí)期、不同人種之間，藥物應(yīng)用研究具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)不同的國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況進(jìn)行比較。本院2015—2018年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度AUD平穩(wěn)趨降(見表1)在合理范圍以內(nèi)，低于40 DDDs/(100 人·d)，其中2018年AUD稍有增高，考慮與住院患者感染性疾病患病率增加但同期收治患者人天數(shù)減少有關(guān)， 本院呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科(普外、神外、胸外、泌尿外科、肛腸外科)2015—2018年總收治患者人天數(shù)分別為4.42萬、4.39萬、4.09萬和3.60萬，逐年減少；上述科室同期感染性疾病患病率分別為60.97%、60.46%、61.57%和64.07%，逐年上升，使2018年AUD比2016、2017年稍有增高，為37.27 DDDs/(100 人·d)，并且抗菌藥物單位劑量增大，聯(lián)合用藥頻率也都能影響AUD值變化。

3.2本院2015—2018年住院患者抗菌藥物使用率、銷售金額、DDDs、聯(lián)合用藥比例均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(見表1)，2015—2018年本院住院患者各類抗菌藥物的銷售金額構(gòu)成比氟喹諾酮類、頭孢菌素類、碳青霉烯類排前三位(見表2)，以限定日費(fèi)用DDC計(jì)算，碳青霉烯類是價(jià)格較高的一類抗菌藥物，所以銷售金額構(gòu)成比排到了前三位，碳青霉烯類屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物，隨著全球性細(xì)菌耐藥率的增長，醫(yī)院限制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用，規(guī)范各級(jí)醫(yī)師使用不同分級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)限，并且門診醫(yī)師不得應(yīng)用“特殊使用”級(jí)抗菌藥物，碳青霉烯類金額占比呈下降趨勢(shì)。

3.3藥品的 DDDs 值越大，說明其用藥頻度越高，對(duì)該藥的選擇傾向性就大。2015—2018年本院住院患者各類抗菌藥物DDDs構(gòu)成比中，主要是頭孢菌素類、氟喹諾酮類占較大份額。

頭孢菌素類具有抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、不良反應(yīng)相對(duì)較少、過敏反應(yīng)較青霉素類輕微等特點(diǎn)，品種數(shù)量居各類抗菌藥物首位[1]。其中應(yīng)用較多的頭孢菌素類主要集中在二代、三代頭孢菌素、頭霉素類以及三代頭孢菌素含酶抑劑的復(fù)合制劑(見表2)。三代頭孢菌素含酶抑劑的復(fù)合制劑抗菌活性強(qiáng)，療效高，組織濃度高，對(duì)腎臟毒性小，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定[2]，DDDs構(gòu)成比2015—2017年占第一位，分別為21.18%、21.58%和15.82%；2018年頭霉素類DDDs構(gòu)成比居第一位為15.10%,頭霉素類作用與二代頭孢菌素相似，且對(duì)一些厭氧菌有良好的抗菌活性，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，適用于混合感染；二、三代頭孢菌素由于耐藥率的升高，在醫(yī)院的使用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[3]。2015—2016年二代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比分別為二、三位，2017—2018年下降到第六、八位；三代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比2015—2016年居第四位，2016—2017年下降為第七位和第五位。

2015—2018年AUD排名前幾位的頭孢菌素類藥物是頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉(見表3)。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2015—2016年AUD居第一位，2017—2018年AUD排名下降到第二位。頭孢西丁鈉2017—2018年AUD排第一位。頭孢呋辛鈉2015—2016年AUD排第二位，2017—2018年呈下降趨勢(shì)。

氟喹諾酮類抗菌藥物對(duì)需氧的革蘭陽、陰性菌、厭氧菌以及非典型病原體都有較強(qiáng)的抗菌活性，有較好的抗菌后效應(yīng)，且為濃度依賴性抗菌藥物，可集中日劑量一次給藥，有較好的依從性[4]，并可與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用于治療部分難治性感染或混合性感染，廣泛應(yīng)用于腸道、社區(qū)獲得性呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療，所以在醫(yī)院使用頻率較高。2016—2018年本院住院患者抗菌藥物DDDs構(gòu)成比平穩(wěn)位于第二位，分別為14.93%、14.78%和14.02%，只有2015年居第三位，為15.32%，可以看出氟喹諾酮類抗菌藥物用藥頻度大，臨床選用比較多。其中使用強(qiáng)度AUD高的是甲磺酸左氧氟沙星，除了2016年，在2015、2017和2018年抗菌藥物使用強(qiáng)度AUD值穩(wěn)居第三位(見表3)。

值得注意的是，一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)院感染病原菌耐藥性與抗菌藥物使用頻度分析[5]的研究顯示，大腸埃希菌耐藥率與頭孢菌素類DDDs在連續(xù)增長階段呈強(qiáng)相關(guān)，與氟喹諾酮類DDDs有明顯相關(guān)性，使用強(qiáng)度大的抗菌藥物造成細(xì)菌不相應(yīng)的耐藥機(jī)制增強(qiáng)，導(dǎo)致敏感菌被抑制，不敏感菌不斷壯大產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。鑒于此，抗菌藥物使用在獲得有價(jià)值的病原學(xué)結(jié)果之前，經(jīng)驗(yàn)治療要根據(jù)感染部位、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)、病原學(xué)特點(diǎn)和耐藥情況以及患者個(gè)體特點(diǎn)、藥物本身的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特征，優(yōu)化抗菌藥物給藥方案。

本院加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理，對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理制度，對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例、微生物送檢率等管控指標(biāo)嚴(yán)格監(jiān)管，按照《抗菌藥物指導(dǎo)原則》定期進(jìn)行抗菌藥物病歷點(diǎn)評(píng)，抗菌藥物合理使用情況正逐步改善。