汪靜

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

雜交手術來源于英文Hybrid，是多學科融合產(chǎn)生的新事物，是將需要分別在不同手術室，分期完成的重大手術合并在一個手術室內(nèi)一次完成，是一項將介入與開顱手術相結(jié)合的新技術。我院自2016年4月至2017年12月完成50 例神經(jīng)外科雜交手術，都取得了滿意效果，現(xiàn)將手術配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院神經(jīng)外科于2016年4月至2017年12月共完成雜交手術 50 例，男 27 例，女 23 例，年齡 18～79 歲，顱內(nèi)巨大動脈瘤 20 例，腦動靜脈畸形（AVM）13 例，頸動脈狹窄 15 例，硬腦膜瘺 2 例；其中左側(cè)病變17 例，右側(cè)病變33 例。所有患者均經(jīng)CT 血管成像（CTA）或數(shù)字減影全腦血管造影檢查（DSA）明確診斷。50 例患者均順利完成手術，術后恢復良好。

1.2 手術方法 患者行氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪單，股動脈穿刺置管，行全腦血管造影，根據(jù)影像提示的病變情況設計手術體位，實施外科手術。本組患者均采取仰臥位，其中4 例行高流量搭橋術，16例行頸內(nèi)動脈縮窄術，13 例行開顱AVM 切除術，15例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術，2 例行動靜脈瘺供血動脈結(jié)扎術+栓塞治療。先將介入手術臺用無菌單遮蓋再準備外科手術臺,行開顱手術或頸動脈內(nèi)膜剝脫手術，待病灶處理后，進行腦血管造影，術中介入手術與外科手術交替進行，直至手術效果滿意后，清點手術物品，關顱，縫合傷口。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 人員配備 神經(jīng)外科雜交手術是一項多學科協(xié)助共同完成的手術，因此涉及參與手術的人員較多，需要有神經(jīng)外科醫(yī)生，介入醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，放射科技師，手術室器械護士，巡回護士和一名導管室護士。

2.1.2 物品準備 神經(jīng)外科雜交手術通常都是復雜的腦血管病，除了準備常規(guī)開顱器械和敷料包外，還準備顯微外科器械包括顯微剪刀，顯微吸引器頭，血管吻合器械，動脈瘤夾，動脈瘤夾持器，內(nèi)膜剝脫器械，顯微外科縫合線，可移動電動手術臺，可透X 線的碳纖維頭架、頭環(huán)，特殊尺寸的開顱大單，一次性介入包，常規(guī)造影材料等。

2.2 手術間合理布局

2.2.1 右側(cè)入路 各種儀器設備分區(qū)合理擺放，以方便麻醉醫(yī)生給藥和觀察病情，便于外科醫(yī)生和介入醫(yī)生的操作。患者行右側(cè)入路手術時，患者的左側(cè)由頭向腳方向依次擺放麻醉機，電凝車，吸引器，麻醉自動注射泵，高壓注射器，顯示屏位于電凝和吸引器的前方平行于手術床，顯微鏡位于手術床的右前方，電動手術臺位于右側(cè)床旁操作板之前，無菌器械車垂直放于操作板旁（圖1）。介入醫(yī)生操作時將電動手術臺和無菌器械車、顯微鏡移至手術床的右后側(cè)。

2.2.2 左側(cè)入路 患者行左側(cè)入路手術時麻醉機擺放在手術床的右側(cè)距手術床和床頭各1 米處，用加長螺紋管連接氣管插管和麻醉機，以便留出足夠空間給介入醫(yī)生［1］。手術床的左前方擺放顯微鏡，患者左側(cè)主刀醫(yī)生旁依次擺放電動手術臺，無菌器械車，電凝車，吸引器，麻醉自動注射泵，高壓注射器，顯示屏位于床尾并垂直于手術床（麻醉機、顯微鏡、主刀醫(yī)生、電動手術臺、無菌器械車與圖1位置相反，電凝車、吸引器、麻醉自動注射泵、高壓注射器位置擺放與圖1相同）。介入醫(yī)生操作時，將電動手術臺、無菌器械車和顯微鏡移至手術床的左后方。

2.3 手術流程配合

2.3.1 建立靜脈通路 建立兩條靜脈通路，使用輸液延長管連接并妥善固定于手術床上，避免術中造影反復移動手術床造成管路脫落。協(xié)助麻醉醫(yī)生氣管插管全身麻醉，固定好螺紋管和監(jiān)護導線，保證C 型臂有足夠的運行空間，避免術中調(diào)整管道。

2.3.2 擺放體位 根據(jù)手術需要協(xié)助醫(yī)生擺放患者為仰臥體位，仰臥側(cè)頭墊肩或側(cè)俯臥位。使用翻身墊時，用布單包裹，避免翻身墊直接接觸患者的皮膚。

再次檢查各種管路是否通暢并妥善固定。

圖1 右側(cè)入路手術間布局示意圖

2.3.3 手術配合 ①先準備介入無菌臺： 將手術床的后1/3 用作介入手術的無菌臺。準備一次性介入包，穿刺針，導管鞘，導絲，導管。由介入醫(yī)生消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)域，鋪手術單，抽吸造影劑，連接加壓沖洗水，穿刺股動脈，放置導管鞘，接好沖洗水持續(xù)緩慢滴注（30～40 滴/分），以免血栓形成；②再準備外科無菌臺：另備一無菌車擺放常規(guī)神經(jīng)外科手術器械。協(xié)助外科醫(yī)生消毒鋪單（復合手術開顱大單為特殊訂制，大單的頭端較常規(guī)開顱單短45 公分，中部同時留有介入手術所需洞孔）。鋪開顱單時由手術醫(yī)生，器械護士和兩名巡回護士共同完成。開顱單的頭端不得下垂于地面，而是由兩名巡回護士各拉一角向后反折使無菌單完全包緊頭架和/或手術床頭，并用消毒鉗分別將其與手術床上的中單加緊固定。再由巡回護士協(xié)助洗手護士將電動手術臺套以無菌罩，推至手術床旁，覆蓋無菌桌布，連接電凝導線和吸引器管，開始神經(jīng)外科手術。中途需要造影時傷口用無菌敷料遮蓋，將電動手術臺和無菌器械車移開，術間只留介入醫(yī)生，其他人員撤至輔助間，造影確認病變處理滿意后，清點手術物品，協(xié)助神經(jīng)外科醫(yī)生關顱縫合傷口。

3 體會

3.1 雜交手術均采用一次性敷料包，因為無紡布較棉布敷料輕薄體積小，能留有足夠的空間便于C 型臂X 光機移動和旋轉(zhuǎn)，同時也便于碳纖維頭環(huán)的安放。

3.2 手術室內(nèi)盡量減少人員走動和出入，術中嚴格無菌操作。在介入手術與開顱手術交替進行時，將手術野用無菌敷料遮蓋好，移動無菌器械車、電動手術臺和顯微鏡時注意保持無菌，避免污染。

3.3 術中造影時，C 型臂X 光機兩端要以無菌保護套包裹［2］，以免在調(diào)整管球和增強管角度時污染術區(qū)。旋轉(zhuǎn)造影時，注意無影燈和麻醉機的位置，留有C 型臂X 光機轉(zhuǎn)動的空間。

3.4 做好放射防護。造影時介入醫(yī)生穿好防護服留在術間，其他人員撤至輔助間，確認鉛門關嚴后再進行操作，避免其他醫(yī)護人員接觸放射線。

4 小結(jié)

雜交手術的特點是一次性完成介入治療和外科手術的全部操作，避免了患者在影像科室與手術室間的多次轉(zhuǎn)運和多次麻醉帶來的風險。我院復合手術的巡回護士其中一人是固定的，擁有豐富的開顱手術和介入手術配合經(jīng)驗，接到手術通知單后，及時與醫(yī)生溝通，全面了解手術方案和手術步驟，和手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同協(xié)商手術間的布局，制定手術流程，備好手術所需特殊物品，使手術室的布局更為緊湊，手術流程更加合理，盡可能縮短手術時間。雜交手術作為一項新技術對醫(yī)護人員提出了更高的要求，它不僅需要有高精尖的設備支持，還需要有一支醫(yī)護技緊密協(xié)助，技術過硬的手術團隊。