張文智 蘇冬明 孟君 何寧 王彩芬

胸壁結(jié)核發(fā)病率逐年增多，多繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核，是肺外結(jié)核的一種表現(xiàn)，早診斷早治療是治愈的關(guān)鍵。臨床需要病理或病原學(xué)診斷依據(jù)。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是近年來廣泛應(yīng)用的診斷方法。本研究探討超聲造影在疑似胸壁結(jié)核患者穿刺活檢術(shù)中的應(yīng)用及其臨床價(jià)值，旨在優(yōu)化胸壁結(jié)核穿刺活檢方法，提高取材成功率及診斷陽(yáng)性率。

資料和方法

1.一般資料：2017年4月至2019年6月入住浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科的疑似胸壁結(jié)核(均形成局部腫塊)患者78例，男31例，女47例，年齡18～67歲，平均年齡(33.8±4.7)歲。其中，71例為單側(cè)單發(fā)，2例為單側(cè)多發(fā)，5例為雙側(cè)單發(fā)；18例并發(fā)肺結(jié)核，5例并發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核， 5例并發(fā)腎結(jié)核， 48例有結(jié)核病史。所有患者均經(jīng)穿刺活檢病理檢查證實(shí)(65例)或手術(shù)證實(shí)(13例)。

2.方法：儀器采用Philips公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)iU22。采用時(shí)間對(duì)照法將78例患者分為兩組： A組患者42例，為2017年4月至2018年5月入住我院的疑似胸壁結(jié)核患者，依據(jù)超聲掃描所示行超聲引導(dǎo)下組織學(xué)穿刺活檢術(shù)，并對(duì)無回聲區(qū)行穿刺抽液術(shù)；B組36例為2018年1月至2019年6月入住我院的疑似胸壁結(jié)核患者，先行超聲造影，依據(jù)超聲造影表現(xiàn)在超聲選擇性引導(dǎo)下行穿刺抽液術(shù)或組織學(xué)穿刺活檢術(shù)，取加注5 ml生理鹽水稀釋并振蕩后的聲學(xué)對(duì)比劑SonoVue(規(guī)格59 mg)2.4 ml，經(jīng)外周靜脈彈簧式注射，觀察胸壁腫塊內(nèi)對(duì)比劑注射造影后的增強(qiáng)模式(腫塊均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)或環(huán)狀增強(qiáng))。依據(jù)造影增強(qiáng)模式，組織活檢取材區(qū)以增強(qiáng)區(qū)為主；對(duì)無增強(qiáng)區(qū)行穿刺抽液術(shù)。兩組患者在操作中：(1)穿刺抽液使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的16 G靜脈置管針，肉眼看到穿刺液為抽液成功；(2)組織學(xué)穿刺活檢使用18 G活檢針(美國(guó)巴德公司)，取材長(zhǎng)度1.5～2.0 cm，均活檢一針，肉眼看到組織取出為取材成功。兩組患者經(jīng)穿刺取出的組織置于福爾馬林液中固定后迅速送病理檢查，穿刺液或組織同時(shí)送MTB、普通菌培養(yǎng)及GeneXpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

A組低回聲型7例，混合回聲型20例，無回聲型15例；行穿刺抽液術(shù)及活檢術(shù)31例，行組織學(xué)穿刺活檢術(shù)11例。其中穿刺物病理檢查、MTB培養(yǎng)及GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)證實(shí)為胸壁結(jié)核33例，普通細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為普通細(xì)菌感染2例。

肺癌胸壁轉(zhuǎn)移1例穿刺活檢無法明確診斷，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。胸壁結(jié)核6例未能明確診斷，其中2例為混合回聲型，超聲引導(dǎo)下組織學(xué)穿刺活檢術(shù)未取得病理組織；后經(jīng)超聲造影選擇性超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，抽液不順利，取出少量的膿液及干酪樣物，對(duì)增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行組織學(xué)活檢術(shù)，均取出飽滿的組織條，送MTB培養(yǎng)、GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)及病理檢查，最后診斷為胸壁結(jié)核。

B組環(huán)狀增強(qiáng)型10例，不均勻增強(qiáng)型19例，均勻增強(qiáng)型7例；行穿刺抽液術(shù)及活檢術(shù)23例，行組織學(xué)穿刺活檢術(shù)13例。其中穿刺物病理檢查、MTB培養(yǎng)及GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)證實(shí)胸壁結(jié)核34例，普通細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)普通細(xì)菌感染2例。A、B兩組穿刺抽液術(shù)及穿刺結(jié)果見表1；A、B兩組患者超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)及穿刺結(jié)果見表2；A、B兩組患者診斷結(jié)果及陽(yáng)性率見表3。典型病例介紹見圖1～4。

討 論

結(jié)核病中胸壁結(jié)核約占1%～2%[1]，原發(fā)性胸壁結(jié)核罕見，可因接種卡介苗致病，多繼發(fā)于肺及胸膜結(jié)核，可與原發(fā)結(jié)核病灶并存；多數(shù)發(fā)現(xiàn)胸壁結(jié)核病灶時(shí)，原發(fā)灶已治愈，病理變化為干酪樣壞死及結(jié)核性肉芽腫[2]。

表1 A、B兩組患者超聲引導(dǎo)下穿刺抽液術(shù)及穿刺結(jié)果

注A組中7例無法取得膿液，經(jīng)超聲造影后更換穿刺活檢術(shù)式后均成功取得膿液，未入B組

表2 A、B兩組患者超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)及穿刺結(jié)果

注A組中5例無法取得組織，經(jīng)超聲造影后更換穿刺活檢術(shù)式后成功取得組織，未入B組

表3 A、B兩組患者診斷結(jié)果

臨床表現(xiàn)為胸壁外凸性腫塊、皮膚常無明顯紅腫、可有輕度的疼痛及擠壓波動(dòng)感等，如不及時(shí)治療，易遷延不愈。早診斷、早治療是治愈胸壁結(jié)核的關(guān)鍵。本病起病隱匿，病變處無明顯的紅、腫、熱、痛，易引起患者的忽視和臨床醫(yī)師誤診，故提高本病認(rèn)識(shí)并且使用合理的診斷方法是早期診斷的關(guān)鍵。本病病灶可局限于皮下組織，也可穿入肋間軟組織，導(dǎo)致干酪樣壞死并形成冷膿腫，超聲顯示在肋間肌內(nèi)外形成啞鈴狀病灶，當(dāng)病灶穿透膈肌進(jìn)入腹腔，與肝臟包膜粘連后，部分病灶表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，與肝源性腫塊難以鑒別[1]。

有學(xué)者對(duì)胸壁結(jié)核超聲分型進(jìn)行分類：實(shí)性回聲型、無回聲型和混合回聲型[3]。但是仍舊有部分患者因無典型的超聲表現(xiàn)，導(dǎo)致無法早期準(zhǔn)確診斷，且實(shí)性低回聲型及混合回聲型與胸壁腫瘤(血管瘤、肋骨腫瘤、胸壁轉(zhuǎn)移癌等)較難鑒別[4]，故確診常需依據(jù)病理診斷。

病理檢查或微生物檢查一直是胸壁結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，隨著生活水平的提高，以及患者觀念的轉(zhuǎn)變，臨床需要采用安全微創(chuàng)的手段得到病理依據(jù)。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)操作簡(jiǎn)便，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、可重復(fù)性高，是目前理想的診斷方法，可以在短時(shí)間內(nèi)得到病理診斷依據(jù)，指導(dǎo)臨床開展進(jìn)一步治療[6-7]。有研究報(bào)道，胸壁結(jié)核超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷率為92.0%，但僅局限于超聲表現(xiàn)為囊性腫塊或形成竇道后的患者[8]。本研究納入多型胸壁結(jié)核患者，其中A組31例無回聲型和混合回聲型使用超聲引導(dǎo)下穿刺抽液術(shù)， 7例無法獲取膿液，穿刺成功率為77.4%，筆者認(rèn)為可能與胸壁結(jié)核病灶內(nèi)干酪樣物及絮狀物堵塞針口而無法抽出有關(guān)，也可能與腫塊位置較深，超聲形成偽影有關(guān)；而實(shí)性低回聲型使用超聲引導(dǎo)下組織學(xué)活檢術(shù)，其中5例無法取得滿意的組織，穿刺成功率為88.1%，可見胸壁結(jié)核超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)及抽液術(shù)有待優(yōu)化，以便更好地服務(wù)于臨床。

超聲造影是近年來的新技術(shù)，能顯示病灶內(nèi)的微小血管，超聲造影后能明確胸壁結(jié)核病灶內(nèi)的物理特征，明確病灶的活性部分和壞死區(qū)，取得滿意的活性組織，并且得到病理診斷結(jié)果。超聲造影后B組患者組織活檢術(shù)的取材成功率達(dá)100.0%，并且穿刺成功率高達(dá)100.0%；因部分病灶超聲造影后顯示壞死區(qū)少，穿刺抽液成功率相對(duì)較低，此時(shí)選擇超聲引導(dǎo)下行穿刺組織活檢術(shù)，與抽液術(shù)比較更能取得有效組織。A組中2例超聲顯示為混合回聲，經(jīng)超聲引導(dǎo)下行穿刺組織活檢術(shù)，未取得病理組織，后改用超聲造影后超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，證實(shí)為較稠厚的膿液及絮狀干酪樣物，抽液不順利，取出少量的膿液及干酪樣物，滿足細(xì)菌培養(yǎng)或GeneXpert MTB/RIF檢查要求；同時(shí)對(duì)增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行組織學(xué)活檢術(shù)，取出飽滿的組織條，最后病理診斷為胸壁結(jié)核。筆者認(rèn)為膿液的順利獲取有利于細(xì)菌培養(yǎng)及GeneXpert MTB/RIF檢查，可提高胸壁結(jié)核的診斷陽(yáng)性率及減少出血，此觀點(diǎn)有待于進(jìn)一步證實(shí)。

超聲造影應(yīng)用于胸壁結(jié)核穿刺活檢術(shù),可明確胸壁結(jié)核的物理特征，能明顯提高穿刺活檢術(shù)獲取組織標(biāo)本或膿液的成功率；能夠指導(dǎo)操作者在穿刺過程中如何避開血管與重要組織，順利獲取活檢組織標(biāo)本，從而提高檢測(cè)陽(yáng)性率，在臨床對(duì)疑似胸壁結(jié)核患者的診斷中具有重要價(jià)值。