周江朝 劉保茹

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南 洛陽 471000)

顱內(nèi)動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)下腔引起的臨床綜合征，發(fā)病率及死亡率高[1]。臨床主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、畏光等，確診立行手術(shù)可避免患者死亡。但術(shù)后易出現(xiàn)出血、腦血管痙攣(cerebralvasospasm，CVS)、腦積水等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重影響患者治療效果和預(yù)后[2]。Ca2+通道阻滯劑尼莫地平，通過舒張血管平滑肌而解除血管痙攣，是目前臨床促進(jìn)aSHA術(shù)后腦功能恢復(fù)常用藥物。但大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用此類藥物治療時約有11.2%患者出現(xiàn)不良反應(yīng)[3]。有文獻(xiàn)指出術(shù)后運(yùn)用高壓氧療可通過促進(jìn)腦功能恢復(fù)來提高臨床治療效果和治愈率，預(yù)防并發(fā)癥，且減少不良反應(yīng)[4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和知識水平提高，高壓氧療作為一種非藥物、非侵入性物理治療已廣泛應(yīng)用于aSAH患者術(shù)后治療并取得顯著成果。但目前關(guān)于高壓氧治療對促進(jìn)aSHA術(shù)后腦功能恢復(fù)的影響效果報道較少，因此本研究以aSHA術(shù)后患者為研究對象，旨在高壓氧治療對患者術(shù)后腦功能恢復(fù)的影響效果，以期為臨床aSHA術(shù)后更優(yōu)治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月到2018年5月在我院神經(jīng)外科確診并收治入院的aSHA患者，共68例，研究獲得醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，頸強(qiáng)直，克氏征(Kernig)、布魯金斯氏征(Brudzinski)陽性；(2)顱腦CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影；(3)經(jīng)確診后行血管內(nèi)介入治療術(shù)；(4)年齡21-78歲；(5)對本次治療耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>21歲或<78歲；(2)合并其他心、肝、腎、肺方面疾??；(3)有嚴(yán)重過敏史；(4)合并乙肝、艾滋病等傳染性較強(qiáng)的疾?。?5)有溝通障礙和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(6)生命體征不平穩(wěn)。將68例aSAH術(shù)后患者以是否高壓氧治療隨機(jī)分為治療組(n=34)和對照組(n=34)，治療組男性19例，女性15例，平均年齡(40.25±12.51)；對照組男性16例，女性18例，平均年齡(43.37±11.42)。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組行脫水、擴(kuò)容、抗血管痙攣、抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療；避免劇烈運(yùn)動和刺激，保證血壓正常值，降低顱內(nèi)壓和防治腦疝形成；保持呼吸道通暢，床頭抬高、吸氧等。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用高壓氧治療。高壓氧治療方案：采用醫(yī)用多人空氣加壓艙，治療時間80 min/次，緩慢升壓20 min，至艙內(nèi)壓力為0.2 MPa(2.0ATA)，穩(wěn)壓后面罩吸氧，常壓出艙。1次/d，連續(xù)治療1個療程，1個療程10 d，治療2個療程后評估療效。

1.3觀察指標(biāo) ①改良Fisher分級:根據(jù)患者顱腦CT結(jié)果判定，僅見基底池出血為I級；僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血為II級；廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫為III級；基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血為IV級，分別對應(yīng)CVS可能性為14%、38%、57%、57%[5]。②大腦中動脈(Middlecerebralartery，MCA)血液平均流速：采用GE LOGIQ C9彩色多普勒超聲診斷儀(美國NI公司)測量MCA平均流速，判斷MCA平均流速情況與CVS，MCA流速l20～140 cm/s為輕度痙攣，l40～200 cm/s為中度痙攣，>200 cm/s為重度痙攣[6]。③腦水腫評分：無水腫：CT示中線未見移位；輕度水腫：中線移位<3 mm；中度水腫：中線移位3～6 mm；重度水腫：中線移位>6 mm，分別計0、l、2、3分，分?jǐn)?shù)越高表示腦水腫越嚴(yán)重[7]。④神經(jīng)功能缺損(neuralfunctiondefect，NFD)評分：采用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》判斷輕度：0～15分，中度：16～30分，重度：31～45分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越重[8]。⑤格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)評分：包括睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，總分0～15分，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越重[9]。⑥格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)：分為I～V級，I級為死亡，II 級為植物狀態(tài)，III 級為重度殘疾，IV 級為輕度殘疾，V級為恢復(fù)良好[10-11]。⑦不良反應(yīng)率：記錄血壓下降、皮膚刺痛、胃腸道出血、頭痛、嘔吐、胃腸不適發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對本研究數(shù)據(jù)分析，有序分類變量資料采用秩和檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)比較兩組MCA血液平均流速、CVS、總不良反應(yīng)率，t檢驗(yàn)比較兩組腦水腫、NFD、GCS評分。所有檢驗(yàn)確定P值，做出推論，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者改良Fisher分級 Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果為：U=68.000，P=0.000，按照α=0.05的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，拒絕原假設(shè)H0，可以認(rèn)為治療組和對照組存在水平差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組改良Fisher分級[n(%)]

2.2兩組患者M(jìn)CA血液平均流速與CVS比較 治療前，兩組MCA血液平均流速與CVS無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組MCA血液流速與CVS均低于治療前且治療組低于對照組(P<0.05)；見表2。

2.3兩組患者腦水腫、NFD、GCS評分比較 治療前，兩組腦水腫、NFD及GCS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組腦水腫、NFD及GCS評分優(yōu)于治療前且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；見表3。

表2 兩組MCA血液平均流速與CVS比較

注：較本組治療前①P<0.05；較治療后對照組②P<0.05

表3 兩組腦水腫、NFD、GCS評分比較分)

注：較本組治療前①P<0.05；較治療后對照組②P<0.05

2.4兩組患者治療后GOS分級比較 Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果為：U=306.000，P=0.001，按照α=0.05的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，拒絕原假設(shè)H0，可認(rèn)為治療組和對照組存在水平差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后GOS分級比較[n(%)]

2.5兩組患者治療后總不良反應(yīng)率比較 對照組總不良反應(yīng)14(41.18%)高于治療組總不良反應(yīng)5(14.71%)(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后總不良反應(yīng)率比較[n(%)]

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重威脅生命,世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示該病在中國發(fā)病率約為每年2.0/10萬人，死亡率約為50%[12]。早期手術(shù)治療可避免顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血，但術(shù)后易出現(xiàn)再出血、CVS、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷患者腦血管和神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致腦細(xì)胞變性、壞死或凋亡，增加存活致殘率和死亡率，給患者生命帶來極大威脅。目前aSAH術(shù)后主要采取藥物治療，但常規(guī)藥物治療后腦功能恢復(fù)不全，且不良反應(yīng)多。有研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧療能夠收縮血管，減少局部血容量，有效保護(hù)腦功能[13]。因此，本研究就高壓氧療對aSAH術(shù)后腦功能恢復(fù)的影響效果進(jìn)行探討，以期提高aSAH術(shù)后療效。

尼莫地平為aSAH術(shù)后常用藥物，主要通過抑制平滑收縮來達(dá)到腦供氧正常，但此類藥不良反應(yīng)多，如血壓下降、肝炎、皮膚刺痛、胃腸道出血、血小板減少、頭痛、嘔吐、胃腸不適等。此外，口服尼莫地平以后，部分患者可發(fā)生堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、AKP升高。高壓氧療是1988年首次在《濟(jì)南哮喘病醫(yī)院關(guān)于高壓氧療定義及臨床應(yīng)用》指出的高壓負(fù)離子氧療法，即超過一個大氣壓下進(jìn)行氧療，加入負(fù)離子生成裝置，通過在高氣壓下吸入含有負(fù)離子的純氧，促進(jìn)機(jī)體自我更新過程，增強(qiáng)免疫細(xì)胞活力，以對抗疾病，從而使患者逐漸康復(fù)[14]。近年來大量臨床研究顯示，高壓氧療可有效預(yù)防aSAH術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，且未發(fā)現(xiàn)其毒副作用[15]。改良Fisher分級突出強(qiáng)調(diào)了腦室內(nèi)血腫和腦池出血一樣，與CVS發(fā)生關(guān)系密切，直接反應(yīng)CVS發(fā)生率。MCA血流平均速度是大腦靜脈痙攣程度觀察指標(biāo)，高壓氧作用于腦血管及神經(jīng)細(xì)胞，對進(jìn)入體內(nèi)的氣泡有壓縮作用，減緩MCA血流平均流速，抑制CVS發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后改良Fisher分級優(yōu)于對照組，治療組MCA血液平均流速較對照組低，表明高壓氧治療可有效預(yù)防aSAH術(shù)后CVS發(fā)生，促進(jìn)aSAH術(shù)后腦功能恢復(fù)，提高生存能力。治療后治療組腦水腫評分、NFD評分明顯低于對照組，考慮其主要與高壓氧供給人體豐富的血氧和提高血氧張力有關(guān)[17]，可通過收縮血管、增加血氧含量，減輕NFD缺損以及腦水腫。有研究表明[18]，意識水平是aSAH病人預(yù)后關(guān)鍵因素，GCS則通過意識恢復(fù)比較與aSAH病人預(yù)后存在巨大相關(guān)性。本研究中顯示，治療組治療后GCS評分高于對照組、GOS評分V級恢復(fù)良好狀態(tài)治療組6例(17.65%)高于對照組25例(73.53%)，對照組總不良反應(yīng)高于治療組，說明高壓氧療可減少不良反應(yīng)，提高預(yù)后。高壓氧治療的不良反應(yīng)主要發(fā)生在首次高壓氧療時，大部分患者可耐受，極少數(shù)患者由于年齡大、身體狀況較差，可出現(xiàn)血壓下降、頭疼等不良反應(yīng)，在本研究中患者基本耐受，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明aSAH術(shù)后行高壓氧治療安全性較好。

綜上所述，高壓氧治療可改善腦神經(jīng)功能缺損，提高腦動脈血流速度，保證血管正常收縮，促進(jìn)aSAH術(shù)后患者腦功能恢復(fù)，維持正常功能，且耐受力好，安全性高。但由于本研究樣本數(shù)量有限，隨訪時間較短，高壓氧療更好用于aSAH術(shù)后患者治療應(yīng)在臨床工作中進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善，使高壓氧療聯(lián)合常規(guī)治療方法更大程度實(shí)現(xiàn)aSAH患者術(shù)后有效治療。