張萍，唐敏，聶鑫，李琳

(北京醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

目前肺癌位居全球癌癥發(fā)病率及病死率的首位，其中85%以上為非小細胞肺癌(NSCLC)，而且腺癌比例已經(jīng)超過了鱗癌，成為非小細胞肺癌的主要類型。隨著腫瘤分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進步和腫瘤細胞信號傳導(dǎo)通路研究的不斷深入，對肺腺癌患者的各種驅(qū)動基因逐漸有了更多的認識。間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因融合是非小細胞肺癌繼EGFR基因突變之后又一重要的驅(qū)動基因，是肺腺癌形成和發(fā)展過程中至關(guān)重要的通路，其ALK激酶的激活抑制腫瘤細胞的凋亡，促進腫瘤細胞的增殖，腫瘤血管的生成和轉(zhuǎn)移，成為肺腺癌的一種獨特分子分型[1]。ALK基因融合的發(fā)現(xiàn)可謂肺癌精準(zhǔn)治療的典范，克唑替尼作為第一代ALK酪氨酸激酶抑制劑廣泛應(yīng)用于ALK陽性的非小細胞肺癌，顯示出卓越的療效。本研究總結(jié)410例晚期肺腺癌患者中ALK基因融合發(fā)生率及其臨床特征，為今后篩選ALK陽性的潛在人群及NSCLC個體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了從2013年1月至2018年1月在我院經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷為肺腺癌的410例晚期患者資料。標(biāo)本類型有原發(fā)灶手術(shù)標(biāo)本、纖維支氣管鏡活檢標(biāo)本、原發(fā)灶穿刺標(biāo)本、胸水標(biāo)本、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移部位活檢標(biāo)本。所有標(biāo)本均行ALK Ventana 免疫組織化學(xué)染色檢測ALK基因表達情況?；颊叩哪挲g范圍29～89歲，中位年齡62歲；其中男性199例，女性211例。從性別、年齡、吸煙史、轉(zhuǎn)移類型、EGFR突變情況這幾個方面研究分析ALK融合基因陽性的肺腺癌患者的臨床特征。

1.2 檢測方法 ALK基因檢測采用Ventana-IHC法，人類EML4-ALK融合基因檢測試劑盒購于廈門艾德公司。Ventana-IHC法石蠟包埋的組織切片4 μm，切片55 ℃烤片過夜或60 ℃烤片1 h，將切片按要求擺放在Ventana Benchmark XT 的染色切片位上，將一抗、DAB 增強檢測試劑盒、擴增檢測試劑盒、蘇木精、返藍液放在試劑架上，進行全自動免疫組織化學(xué)流程。流程完畢后常規(guī)脫水透明封片，顯微鏡下觀察結(jié)果。Ventana-IHC法判斷ALK任意百分比的陽性腫瘤細胞顆粒細胞胞質(zhì)中可見強染色信號，即為陽性(+);腫瘤細胞中缺乏強的顆粒細胞胞質(zhì)染色信號，即為陰性(-)。

2 結(jié)果

2.1 ALK基因融合肺腺癌分布及臨床特征 本研究410例晚期肺腺癌患者中Ventana-IHC方法檢測結(jié)果顯示35例ALK陽性，陽性率為8.5%(35/410)，同時檢測的EGFR突變陽性患者為201例，突變率為49.0%(201/410)，ALK基因融合發(fā)生率在EGFR陰性肺腺癌患者中占16.7%(35/209)。

35例ALK陽性患者年齡在29～78歲，中位年齡52歲。女性占20/35(57.1%),≤60歲組占26/35(74.3%)，非吸煙人群占27/35(77.1%),初診時發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎轉(zhuǎn)移百分率分別為17.1%,20%,5.7%。ALK陽性患者在年齡≤60歲組及非吸煙組占比明顯高。在ALK陽性患者中肝腎轉(zhuǎn)移比例較其他組高，另有少見部位腹膜轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移1例。見表1。

2.2 ALK基因融合肺腺癌克唑替尼療效 35例ALK陽性患者，一線經(jīng)含培美曲塞化療18例，其中15例進入二線克唑替尼治療，克唑替尼有效率46.7%，中位無進展生存期(PFS) 6.2月；一線克唑替尼治療17例，有效率63.3%，PFS 10.8月。

3 討論

ALK基因融合是非小細胞肺癌繼EGFR基因突變之后又一重要的驅(qū)動基因，是肺腺癌形成和發(fā)展過程中至關(guān)重要的通路，EML4-ALK融合基因由棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4 (EML4) 和間變性淋巴瘤激酶(ALK) 兩者的部分基因融合而成,由于第2號染色體短臂插入，ALK基因的3'端與EML4基因的5'端易位融合形成，其中融合基因中EML4起到激活A(yù)LK的酪氨酸激酶區(qū)的作用，從而促進ALK 蛋白的表達。目前臨床上常用的判定ALK陽性的檢測方法主要有：熒光原位雜交(FISH)、增強免疫組織化學(xué)(V-IHC)法、NGS法等。ALK陽性非小細胞肺癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍為FISH法，但是基于多項研究數(shù)據(jù)提示Ventana-IHC與FISH法有較高吻合度[2-3]，并且操作相對簡單，檢測費用低，具有較強的臨床實用性。越來越多的文獻也支持FISH陰性，Ventana-IHC陽性的部分患者仍可從crizotinib中獲益[4]，因此Ventana-IHC可作為ALK 檢測的一種快速、有效、經(jīng)濟的方法，本中心主要采用Ventana-IHC檢測ALK基因。

不同地域不同人種非小細胞肺癌EGFR基因突變有明顯差異。在國外研究報道中，ALK陽性的表達率約為3%～8%，我國報道約為5.1%[5]，從這些研究數(shù)據(jù)看來，中國人的ALK融合基因突變率與西方人群差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究共入組了肺腺癌患者410例，ALK陽性患者35例，其在肺腺癌中的發(fā)生率為8.5%，該結(jié)果與已報道的ALK陽性表達率相似[5]。不同組織學(xué)類型分子表達有明顯不同，也有文獻報道，ALK陽性表達在肺鱗癌患者占1.36%[6]，但大量研究顯示，ALK 陽性多在肺腺癌患者中表達[7]，且其具有特有的臨床特征：年輕、不吸煙或輕度吸煙、不伴有EGFR 或KRAS 突變，本研究中年輕人群及不吸煙人群發(fā)生ALK陽性率顯著高于其他人群，這一點與西方人群相似[8]。本研究的ALK陽性患者初診時發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎轉(zhuǎn)移百分率分別為17.1%、20%、5.7%，另有少見部位腹膜轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移1例。文獻中也有研究[9]表明，ALK陽性非小細胞肺癌患者中有一定比例的患者發(fā)生異常器官轉(zhuǎn)移，病灶轉(zhuǎn)移至甲狀腺、軟組織、胸壁和胸膜、脾臟、腹膜、腎臟和卵巢等，通常此類患者的預(yù)后較差，提示具有異常器官轉(zhuǎn)移的患者需要格外注意。因此，對于晚期肺腺癌患者，尤其是無吸煙史、年輕，初診有腦轉(zhuǎn)移和肝、腎轉(zhuǎn)移或少見部位轉(zhuǎn)移的患者，建議醫(yī)生在進行診斷時需加強ALK基因融合的檢測。Burel-Vandenbos等[10]報道的非小細胞肺癌有腦轉(zhuǎn)移患者EGFR突變率為64%，而無腦轉(zhuǎn)移患者EGFR突變率為31%，兩者明顯不同。本研究的患者EGFR及ALK陽性患者腦轉(zhuǎn)移率相似，均較無該基因組腦轉(zhuǎn)移率高，與文獻報道[11]相似。臨床實踐也證實了不同病理類型的非小細胞肺癌患者遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，不同分子分型的肺腺癌患者轉(zhuǎn)移部位也有所不同。

表1 ALK基因融合與肺腺癌臨床特征的關(guān)系

克唑替尼屬于一種選擇性ATP競爭性小分子抑制劑，是用于治療ALK 陽性的非小細胞肺癌患者的靶向藥物，多項臨床研究顯示，使用克唑替尼的ALK 陽性患者較未使用克唑替尼的ALK陽性患者其生存率顯著提升[12]。與化療相比，克唑替尼用于初治的ALK陽性晚期NSCLC患者，其ORR和PFS均有顯著提高，用于經(jīng)治的ALK陽性晚期NSCLC患者的臨床療效也明顯優(yōu)于培美曲塞或多西他賽化療，但較一線使用克唑替尼的療效要差。根據(jù)Profile1014研究報道，克唑替尼用于一線治療ALK陽性的非小細胞肺癌客觀緩解率為74%，中位無進展生存期達到10.9個月，總生存期顯著延長[13]。本研究中35例ALK陽性患者，一線經(jīng)含培美曲塞化療18例，其中15例進入二線克唑替尼治療，克唑替尼有效率46.7%，PFS 6.2月；一線克唑替尼治療17例，有效率63.3%，PFS 10.8月。與相關(guān)文獻[14-16]報道相似。

新型ALK抑制劑不斷給這類患者帶來新的希望[17]，ALK陽性患者預(yù)示著更長的生存[18]，為豐富中國肺癌患者有關(guān)ALK的融合數(shù)據(jù)，本研究對ALK 基因陽性患者的臨床及病理特征進行了回顧性分析，為今后篩選ALK融合的潛在人群及實現(xiàn)NSCLC個體化治療提供參考。