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        自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層五例隨訪(fǎng)分析

        2019-07-09 03:34:46馬瓊徐日新謝勇劉曉東程鋮曹天慶廖清池
        中國(guó)循環(huán)雜志 2019年6期
        關(guān)鍵詞:自發(fā)性夾層冠脈

        馬瓊,徐日新,謝勇,劉曉東,程鋮,曹天慶,廖清池

        1 臨床資料

        2014 年8 月至2017 年4 月我院共收治自發(fā)性冠狀動(dòng)脈(冠脈)夾層(SCAD)2 型患者5 例,均為女性,年齡40~52 歲,首發(fā)癥狀以胸痛、胸悶為主,3 例患者合并高血壓,2 例患者合并糖尿??;病例1~4 例于我院初診檢測(cè),心肌肌鈣蛋白I(3.2~42.4 ng/ml,其 中2 例 分 別 為67.4 ng/ml、2 636 ng/ml)、肌酸激酶同功酶(7.1 ~80.05 ng/ml)均升高;病例5 于6 個(gè)月前在外院診斷為急性前壁心肌梗死,于左前降支置入支架1 枚,術(shù)后仍有勞力性胸痛,就診于我院時(shí)查心肌損傷標(biāo)記物未見(jiàn)異常。所有患者術(shù)后阿司匹林、氯吡格雷、倍他樂(lè)克、立普妥等冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。5 例患者臨床檢查結(jié)果及治療詳見(jiàn)表1。其中,病例2 CAG 冠脈造影顯示為回旋支(LCX)遠(yuǎn)端次全閉塞(圖1A),血管內(nèi)超聲顯示鈍緣支(OM)開(kāi)口以下彌漫性壁內(nèi)血腫(圖1B),5 個(gè)月后復(fù)查冠脈造影,LCX 正常(圖1C),TIMI 血流3 級(jí),考慮患者LCX 壁內(nèi)血腫自行吸收。

        表1 5 例自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者的臨床資料

        圖1 病例2 患者的影像學(xué)檢查結(jié)果

        2 討論

        SCAD 是冠脈壁內(nèi)膜撕裂或滋養(yǎng)血管破裂出血形成的夾層或壁內(nèi)血腫(IMH)[1]。本文報(bào)告5 例患者均為女性,年齡40~52 歲,以急性冠脈綜合征(ACS)入院,多數(shù)為非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。在<50 歲女性ACS 患者中 SCAD的發(fā)生率可高達(dá)22%~43%[3]。臨床極易漏診誤診。

        SCAD 的發(fā)病誘因是多方面的,其中以剪切應(yīng)力增加為著,劇烈運(yùn)動(dòng),胸部鈍性傷,努責(zé)現(xiàn)象(Valsalva動(dòng)作),反復(fù)咳嗽或打噴嚏等均可能成為潛在的誘發(fā)因素[4]。本文病例1、病例5是在劇烈用力的瞬間發(fā)病。研究證實(shí)SCAD 的發(fā)生與纖維肌發(fā)育不良(FMD)有一定的相關(guān)性[5]。遺憾的是,本文5 例中未進(jìn)行FMD的相關(guān)篩查。SCAD的CAG分類(lèi):1型:典型夾層多腔;2 型:管腔不同程度和長(zhǎng)度的彌漫性狹窄(>20 mm);3 型表現(xiàn)為局灶性或管狀狹窄(<20 mm)[3]。臨床以2型最為多見(jiàn)。所有冠脈均可以發(fā)生SCAD,左前降支常見(jiàn)。本病例報(bào)告中罪犯血管LAD 4 例,LCX 1 例;首次CAG 呈鼠尾狀改變1 例,次全閉1 例,完全閉塞3 例。然而,CAG 對(duì)SCAD 診斷的特異度、敏感度均不高,目前冠脈內(nèi)成像技術(shù)如IVUS 和光學(xué)相干斷層成像(OCT)是主要確診方法。

        SCAD 的治療目前仍是經(jīng)驗(yàn)性的。藥物治療在大多數(shù)患者中有較好的臨床效果。多選擇冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。如SCAD 患者癥狀持續(xù)不緩解、夾層進(jìn)展、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)考慮血運(yùn)重建。由于此病解剖的特殊性,經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)成功率并不高。PCI 的技術(shù)要求包括確保導(dǎo)絲位于真腔、防止夾層進(jìn)一步延伸、避免發(fā)生側(cè)支閉塞[3]。由于SCAD 自愈率較高,冠脈旁路移植術(shù)(CABG)存在遠(yuǎn)期競(jìng)爭(zhēng)血流,遠(yuǎn)期通暢率低,僅在不適用PCI 或難治性SCAD時(shí)選擇[3]。SCAD 的預(yù)后較好,但有復(fù)發(fā)傾向。本文報(bào)道的5 例患者中,1 例藥物保守治療,3 例球囊擴(kuò)張(其中1 例使用切割球囊),1 例置入支架。例5支架置入前,CAG 符合前降支壁內(nèi)血腫,但支架置入后血腫延展、內(nèi)膜撕裂,發(fā)生醫(yī)源性?shī)A層。本文所有患者預(yù)后良好,隨訪(fǎng)期間無(wú)心臟不良事件。

        SCAD 臨床并不罕見(jiàn),但CAG 對(duì)其檢出率低,極易漏診。需提高對(duì)本病特征的認(rèn)識(shí),及時(shí)行IVUS或OCT 檢查。PCI 有可能進(jìn)一步加劇心肌缺血,若患者無(wú)持續(xù)性胸痛以及心肌梗死進(jìn)展,藥物保守治療,等待血腫自行吸收是一個(gè)優(yōu)先選擇的方案。

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