趙智慧,王勇,羅勤,金旗,熊長明,倪新海,何建國,柳志紅
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)屬于肺動脈高壓分類中的第四大類[1],由機化血栓致使管腔狹窄或閉塞,引起肺血管阻力進行性升高,最終導致右心衰竭,甚至死亡。既往研究顯示,未經治療的CTEPH 患者如肺動脈平均壓(mPAP)>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 3 年存活率僅有10%,預后極差[2]。肺動脈血栓內膜剝脫術(PEA)是目前唯一可治愈CTEPH 的方法,國外僅有57%患者接受PEA[3],國內可開展此項手術的醫(yī)院很少[4],而靶向藥物治療CTEPH 的作用有限[5]。2001 年Feinstein 等[6]首次報道了球囊肺動脈成形術(BPA)用于不能行PEA 的CTEPH的治療,經過17 年的發(fā)展和改進,BPA 越來越顯示出其良好的應用前景。因此,2015 年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)肺動脈高壓診斷與治療指南推薦對于不能行PEA 或者風險/獲益比較高的患者可以考慮行BPA[1],而BPA 治療在國內卻鮮有報道,現對本中心行BPA治療的CTEPH 患者的安全性和有效性進行分析。
連續(xù)入選2018 年5 月至2018 年10 月入住中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院肺血管病中心行BPA 治療的CTEPH 患者22 例。CTEPH 的診斷標準為:經過3 個月以上規(guī)范抗凝治療后,肺通氣/灌注顯像、肺動脈增強CT 或肺動脈造影等影像學手段證實存在慢性血栓,右心導管檢查平均肺動脈壓(mPAP)≥25 mmHg,肺動脈楔壓≤15 mmHg,且除外其他病變,如血管炎、肺動脈肉瘤等?;颊呷脒x標準為:因禁忌無法行PEA、外科手術風險較高或不愿意行PEA 的CTEPH 患者。本研究通過倫理委員會審批,所有患者均簽署知情同意書。
局部麻醉后,經右側股靜脈穿刺置管,行右心導管檢查,應用Swan-Ganz 導管測定肺小動脈楔壓,應用豬尾導管于徑路上各部位取血并測量BPA 術前和術后右心房壓和肺動脈壓力等血流動力學參數,并行肺動脈造影檢查。采用間接Fick 氏法計算肺循環(huán)血流量(心排出量)、肺血管阻力、心臟指數等參數。
造影后,對肺動脈段及遠端血管行BPA,指引導管進入病變肺動脈,0.014 英寸導絲穿過狹窄或閉塞血管,根據狹窄血管直徑選用適合管徑的球囊,球囊直徑為2.0~3.5 mm,壓力4~14 atm (1 atm=101.325 kPa),持續(xù)6~15 s,根據局部肺血管血流改善情況適時停止球囊擴張。
收集患者的性別、年齡、體重指數和癥狀持續(xù)時間等一般資料,記錄患者術前和術后6 分鐘步行距離(6MWD),采用羅氏公司的電化學發(fā)光法檢測BPA 前后血漿中N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)的表達水平。
統(tǒng)計學分析采用SPSS22.0 統(tǒng)計分析軟件。連續(xù)性變量以均數±標準差表示,分類變量用例數或百分數表示。采用配對t 檢驗來比較BPA 術前及術后各指標的差異。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
計劃對22 例CTEPH 患者行BPA 治療,實際完成21 例,其中男性11 例,女性10 例,平均年齡(59.24±8.69)歲(47~76 歲)。體重指數(23.5±3.8)kg/m2,癥狀持續(xù)時間(1.95±1.76)年,WHO 心功能分級Ⅲ級11 例(52.4 %),Ⅱ級10 例(47.6 %)?;颊咂骄倚姆繅簽椋?.85±2.67)mmHg, mPAP 為(48.52±12.38)mmHg,肺動脈楔壓(8.32±2.56)mmHg,心臟指數(3.22±0.91) L/(min·m2),肺血管阻力(11.89±4.85)Wood 單位,混合靜脈血氧飽和度(68.03±5.66)%, NT-proBNP 為(1 186.21±1 364.99)pg/ml。
21 例患者平均擴張(3.24±1.92)支(1~9 支)肺段動脈,(3.9±2.0)支(1~9 支)亞段動脈(代表性圖片如圖1 所示),所有患者無并發(fā)癥發(fā)生。計劃行BPA 的1 例患者在肺動脈造影后,導絲通過狹窄血管時出現咳嗽,隨即咯血,最低血氧飽和度下降致80 %,患者出現端坐呼吸,給予麻醉機吸氧,局部明膠海綿止血,靜脈應用止血藥物?;颊呖┭V?,放棄行BPA。安返病房,7 天后穩(wěn)定出院。
如表1 所示,21 例行BPA 患者術后,肺動脈壓力下降,心功能改善,NT-proBNP 下降,6MWD顯著增加(P 均<0.05)。
圖1 BPA 球囊擴張前和擴張后肺血管造影
表1 21 例BPA 患者術前、術后相關指標的變化(±s)
目前,PEA 是國際公認唯一可治愈CTEPH 的方法。盡管PEA 能使大部分CTEPH 患者術后血液動力學和癥狀明顯改善,甚至部分達到治愈,但并非所有患者均能手術,并從中獲益。對于不能行PEA 的CTEPH 患者,嘗試應用靶向藥物。目前僅有鳥苷酸環(huán)化酶激動劑—利奧西呱被FDA 批準用于這類患者。由于經濟原因,我國大部分患者還不能受益于該藥。
BPA 是在透視下利用指引導絲穿過狹窄或閉塞肺動脈,加壓球囊以擴張栓塞處肺動脈,改善肺血流灌注以降低肺動脈壓力和肺血管阻力的方法。美國學者Feinstein 等[6]于2001 年首次報道了18 例無法行PEA 的CTEPH 患者接受BPA 治療的安全性和療效,患者平均年齡51.8 歲(14~75 歲),平均接受2.6 次手術(1~5 次),平均擴張6 根罪犯血管(1~12支)。經過平均36 個月(0.5~66 個月)的隨訪,患者平均心功能分級從3.3 級恢復到1.8 級(P<0.001),6MWD 從209 碼增加到497 碼(P<0.0001),肺動脈平均壓由(43.0±12.1) mmHg 降至(33.7±10.2)mmHg(P=0.007)。然而11 例患者出現再灌注肺水腫,3 例需要機械通氣。因并發(fā)癥發(fā)生率較高,此后鮮有相關報道。2012 年,日本Mizoguchi 等[7]和Kataoka 等[8]同期發(fā)表文章報道了改良的BPA 的安全性和有效性,分次對多支肺動脈血管進行球囊擴張,取得了很好的療效,此后該項技術在日本、歐美得到推廣。Ogawa 等[9]于2017 發(fā)表了迄今最大的多中心臨床注冊研究,納入308 例接受BPA的CTEPH 患者,回顧性地分析BPA 療效和并發(fā)癥。7 個醫(yī)學中心進行了共1 408 次BPA。mPAP 從(43.2±11.0) mmHg 降至隨訪時(24.3±6.4) mmHg。1 年和2 年隨訪總體生存率為96.8%,3 年生存率為94.5 %。手術中并發(fā)癥發(fā)生511 次(36%),5.5 %的并發(fā)癥需要機械通氣。肺損傷、咯血和肺動脈穿孔并發(fā)癥分別為17.8%、14%和2.9%。12 例(3.9%)患者于BPA 后30 天內死亡,主要死因為右心衰竭、多臟器衰竭和膿毒癥。并發(fā)癥的發(fā)生,受限于肺動脈病變類型,手術器械選擇和術者操作技術經驗等因素,各機構報道的手術并發(fā)癥不一,肺損傷或再灌注肺損傷的發(fā)生率為7.0%~31.4%,咯血發(fā)生率5.6%~19.6%。有研究報道再灌注肺水腫發(fā)生率為44%,嚴重患者需要氣管插管或體外膜肺氧合治療。根據Kawakami 等[10]單中心報道,BPA 并發(fā)癥的發(fā)生率與受累血管病變類型有關,分別為1.6%~43.2%。
本中心完成的21 例患者肺動脈球囊擴張前后,肺動脈壓力下降,心功能改善,NT-proBNP 下降,6MWD 顯著增加,無并發(fā)癥發(fā)生,顯示了BPA 良好的安全性和有效性,而且我們手術相關費用平均只有人民幣(18 496.48±3 901.04)元。我們的治療體會是:借助前期豐富的肺血管病介入治療經驗[11-13];術前心力衰竭的綜合治療,改善患者的全身狀況;術前、術中確定血管病變類型,評估并發(fā)癥風險;采用小球囊分次擴張技術,這些都是保證BPA 安全性和有效性的有效措施。
眾多研究表明,BPA 對于無法行外科手術治療的CTEPH 患者是安全有效的[14]。本中心的樣本例數雖然較少,但從有限病例住院期間的短期療效來看,CTEPH 患者術后心功能改善,活動耐量增強,心力衰竭指標NT-proBNP 明顯降低,6MWD 增加,隨著患者持續(xù)的抗凝及靶向藥物治療,相信患者整體狀況會進一步得到改善。盡管目前BPA 取得了很好的效果,但仍然存在很多問題,諸如CTEPH患者的選擇,BPA 的手術時機、手術實施次數和實施間期,BPA 開通血管的程度和廣度,新影像技術在BPA 術前、術中和術后的應用,PEA 或靶向藥物治療與BPA 的橋接,BPA 的遠期效果和預后評估等,需進一步完善BPA 技術,并深入開展更多的前瞻性、多中心、大樣本研究,進一步驗證BPA 治療CTEPH 的安全性和有效性,以期為CTEPH 患者帶來福音。