王桂立，張薇，侯凱，周修飾，彭體方，劉斐，王利新,4，符偉國(guó),4

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1． 血管外科/復(fù)旦大學(xué)附屬血管外科研究所 2． 放射科/上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200030；3． 菏澤家政職業(yè)學(xué)院 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)教研室，山東 菏澤 274300；4． 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院廈門分院 血管外科， 福建 廈門 361015）

隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）已成為臨床治療腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysms，AAA）的首選治療方式[1]。研究[2-3]表明，在AAA患者中髂動(dòng)脈累及的比例為20%～30%。髂動(dòng)脈分支支架（iliac branched device，IBD）技術(shù)作為保留髂內(nèi)動(dòng)脈的一種方式，可通過血管內(nèi)支架置入保留髂動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和順向血流。但該技術(shù)對(duì)髂動(dòng)脈的長(zhǎng)度和直徑有一定要求，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道僅有部分臨床患者適用Cook、Gore的IBD支架，而同時(shí)符合兩者要求的則更少[4-5]。此外，許多學(xué)者研究指出亞洲人群和西方人群在髂動(dòng)脈解剖中存在顯著差異[3,6]。因此，筆者對(duì)中國(guó)患者髂動(dòng)脈解剖特點(diǎn)進(jìn)行分析，進(jìn)而研究各型IBD支架在中國(guó)患者中的適用性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2015年7月—2017年3月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科的AAA患者進(jìn)行篩選，入組標(biāo)準(zhǔn)：腎下型AAA同時(shí)累及單側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈，AAA最大直徑超過5 cm。髂動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張直徑超過正常值的1.5倍及以上；中國(guó)人群髂總動(dòng)脈直徑正常指標(biāo)表明，男性為11～12 mm，女性為10～11 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤破裂、假性動(dòng)脈瘤或霉菌性動(dòng)脈瘤患者。

1.2 研究方法

收集每名患者術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及三維重建資料。應(yīng)用Vitrea fX software（Vital Images，Minnetonka，MN，USA）3D工作站，對(duì)AAA最大徑、髂動(dòng)脈及其分支的長(zhǎng)度和最大徑等數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，分別計(jì)算中位數(shù)、平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。所有數(shù)據(jù)的收集和計(jì)算由2名研究人員分別獨(dú)立完成。所有數(shù)據(jù)的匯總、計(jì)算和比較在Excel（Microsoft，Redmond，WA，USA）和SPSS（IBM Corp，Armonk，NY，USA）軟件中進(jìn)行。根據(jù)Cook公司的Zenith IBD和GORE公司的Excluder IBE兩款I(lǐng)BD支架的使用標(biāo)準(zhǔn)（表1），以及產(chǎn)品說(shuō)明書，分析中國(guó)患者病變髂動(dòng)脈的適用性。

表1 兩種支架的解剖排除標(biāo)準(zhǔn) Table 1 Anatomic exclusion criteria for the two types of stents

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況及相關(guān)數(shù)據(jù)

共有58例病變累及髂總動(dòng)脈的腎下型AAA患者入組，男51例，女7例；平均年齡（73.5±7.7）歲。其中累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈49例，單側(cè)9例，累及髂動(dòng)脈總數(shù)107支。AAA瘤體的平均長(zhǎng)度為（103.3±32.3）mm；左右髂總動(dòng)脈長(zhǎng)度相似，分別為（57.9±18.1）mm和（56.7±17.4）mm。然而，與左側(cè)髂總動(dòng)脈直徑（17.7±7.2）mm相比，右側(cè)髂總動(dòng)脈直徑則較大（25.1±9.4）mm。兩側(cè)同時(shí)受病變累及的患者髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈長(zhǎng)度和直徑相似（表2）。

2.2 適用性及限制因素分析

本研究中107支病變髂動(dòng)脈對(duì)兩種IBD支架的適用性結(jié)果見表3。對(duì)于Cook IBD最主要的限制是髂內(nèi)動(dòng)脈直徑＞9 mm或者＜6 mm（n=50，46.7%），以及髂總動(dòng)脈直徑＜20 mm（n=36，33.6%）；Gore IBE最主要的限制是髂內(nèi)動(dòng)脈直徑＞13.5 mm或者＜6.5 mm（n=29，27.1%），以及髂總動(dòng)脈直徑＜25 mm（n=67，62.6%）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明兩種支架的解剖適用率分別為26.1%（28/107，Cook IBD）和20.6%（22/107，Gore IBE）。接近一半的病變血管42.9%（46/107）因單個(gè)解剖因素受限而無(wú)法使用Cook IBD支架；近1/4的病變血管23.5%（25/107）受兩種解剖因素限制。而對(duì)于Gore IBE受單一和任意兩種解剖因素限制的比例相差較大，分別為58.8%（63/107）和16.9%（18/107）（表4）。

表2 AAA累及髂動(dòng)脈的相關(guān)解剖測(cè)量和數(shù)據(jù)分析（mm）Table 2 Relevant anatomic measurements and data analysis of AAA involving the iliac arteries (mm)

表3 兩種支架在107支病變血管中的適用性[n（%）]Table 3 Applicability of the two types of stents in the107 diseased vessels [n (%)]

表4 兩種支架的總體解剖受限因素[n（%）]Table 4 The anatomic restricting factors for the two types of stents [n (%)]

3 討 論

標(biāo)準(zhǔn)的EVAR手術(shù)需要足夠的遠(yuǎn)端和近端錨定區(qū)，當(dāng)AAA累及單側(cè)或雙側(cè)髂總動(dòng)脈時(shí)，約有1/3的患者因錨定區(qū)不足需要同時(shí)治療髂動(dòng)脈病變[7]。髂動(dòng)脈瘤的成功治療一方面是髂外及髂內(nèi)動(dòng)脈的血流通暢，另一方面是對(duì)髂總動(dòng)脈的長(zhǎng)期保護(hù)[8-9]。為確保有足夠的錨定區(qū)，常見的方法是把髂總動(dòng)脈內(nèi)的支架遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至髂外動(dòng)脈，同時(shí)伴或不伴髂內(nèi)動(dòng)脈的栓塞和覆蓋[10-12]。然而，對(duì)于髂總動(dòng)脈病變的患者，確保至少一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流通暢能有效的避免相關(guān)并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量[13-15]。 若下腹部動(dòng)脈尤其是雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)被覆蓋時(shí)，可能造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥包括臀肌缺血跛行（28%～42%），陽(yáng)痿（17%～24%），結(jié)腸缺血（3.4%）和脊髓缺血（0.1%～0.3%）[16-18]。研究[14]還顯示，單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞臀部缺血跛行率為28%(198/706)；雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞臀部缺血跛行率為42%（43/102）。2009年，Verzini等[19]對(duì)Cook IBD支架保留髂內(nèi)動(dòng)脈研究結(jié)果提示：相比于對(duì)照組，保留髂內(nèi)動(dòng)脈的實(shí)驗(yàn)組其支架內(nèi)漏（4% vs. 19%）和臀部缺血跛行（4% vs. 22%）發(fā)生率都較低。他們的結(jié)論是，年輕且髂動(dòng)脈解剖滿足條件的患者，應(yīng)積極進(jìn)行保留髂內(nèi)動(dòng)脈的治療。一些研究已經(jīng)證實(shí)，IBD之外的髂內(nèi)動(dòng)脈保留技術(shù)也能有效的降低術(shù)后并發(fā)癥機(jī)率，包括外科手術(shù)、雜交手術(shù)、三明治技術(shù)、髂外動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)分流技術(shù)以及彈簧栓塞技術(shù)[7,11,20-24]。2001年至今，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，IBD技術(shù)的廣泛應(yīng)用得到了大量臨床實(shí)踐和長(zhǎng)期術(shù)后隨訪的論證支持[25]；但是由于不同種族人群解剖差異，需具體分析該技術(shù)在不同情況中的適用性。

自腎動(dòng)脈平面以下至髂動(dòng)脈分叉處，相比于西方人群（183.6±28.3）mm，中國(guó)患者（131.2±27.6）mm長(zhǎng)度較短，可能原因是中國(guó)人群的平均身高相對(duì)較低[26-27]。對(duì)病變髂動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)分析：髂總動(dòng)脈左側(cè)平均長(zhǎng)度57.9 mm，右側(cè)平均長(zhǎng)度56.7 mm，與之前日本學(xué)者Itoga等[28]報(bào)道的AAA患者雙側(cè)髂總動(dòng)脈平均長(zhǎng)度56.5 mm相近；但是短于西方患者雙側(cè)髂總動(dòng)脈平均長(zhǎng)度70.8～72 mm[10]。研究發(fā)現(xiàn)與左側(cè)（17.7±7.2）mm相比，右側(cè)髂總動(dòng)脈直徑（25.1±9.4）mm受累擴(kuò)張更明顯，但仍小于美國(guó)患者左側(cè)髂總最大直徑27.1 mm；右側(cè)髂總最大直徑31.7 mm[10]。西方學(xué)者、日本學(xué)者以及本次研究對(duì)于兩種IBD解剖限制性的對(duì)比更加直觀的見于圖1。髂總動(dòng)脈直徑是限制IBD使用的關(guān)鍵因素之一，Gore IBE的排除比率為62.6%（67/107）。而對(duì)于Cook IBD髂內(nèi)動(dòng)脈的的直徑則是最主要的限制因素，本次研究的排除比率為46.7%（50/107）。本研究結(jié)果顯示，病變患者左右髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈相比較，其直徑和長(zhǎng)度是相似的。我國(guó)髂動(dòng)脈病變患者和西方患者在解剖學(xué)上存在顯著差異，系統(tǒng)的分析中國(guó)患者髂動(dòng)脈解剖特點(diǎn)是必要的。

Gore IBE要求髂總動(dòng)脈的近端開口直徑＞17 mm以便于支架的完全打開，Cook IBD則沒有單獨(dú)的髂動(dòng)脈近端開口要求[29]。髂內(nèi)動(dòng)脈對(duì)錨定區(qū)直徑的要求是兩款髂動(dòng)脈分支支架使用受限的最主要原因。Cook IBD 髂內(nèi)動(dòng)脈直徑的解剖要求是6～9 mm，排除了46.7%的病變血管。這一缺陷在2014年開始的新版本Cook IBD試驗(yàn)中得到了一些改進(jìn)，對(duì)于本次研究6～10 mm的要求將使受限比率從46.7%降低到38.5%[30]。而對(duì)于Gore IBE髂內(nèi)動(dòng)脈直徑的解剖要求是一個(gè)更廣泛的治療范圍6.5～13.5 mm，但依然有27.1%的排除率 。為了更好在臨床工作中開展IBD技術(shù)，下一代產(chǎn)品的開發(fā)應(yīng)著重于主要的解剖限制因素的解決。除外5例因病變完全閉塞的髂內(nèi)動(dòng)脈，剩余全部滿足兩種支架的長(zhǎng)度要求。對(duì)于IBD技術(shù)的適用性比率，本研究的結(jié)論與國(guó)內(nèi)外已報(bào)道的結(jié)果一致。

圖1 3項(xiàng)研究中不同IBD解剖限制條件的排除百分比Figure 1 Exclusion percentages of different IBD restricting features in the three studies.

本組研究有一定的局限性：一是回顧性調(diào)查研究，并且相對(duì)總體的AAA患者入組的累及髂動(dòng)脈病變的患者數(shù)量較少；二是入組患者的解剖學(xué)評(píng)估完全依靠術(shù)前影像學(xué)資料；三是其他因素例如心臟功能、腎功能衰竭、藥物使用等對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果的影響。

通過解剖特點(diǎn)的分析證實(shí)相比于西方人群，中國(guó)患者的病變髂總動(dòng)脈直徑較小、長(zhǎng)度較短。中國(guó)和歐美患者對(duì)兩種IBD支架的適用性存在一定差異。