王煜，王鋒，張愛蕓，張旭，馬娟

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 1． 感染疾病科 2． 肝膽外科，寧夏 銀川 750004）

肝癌是人類最致命的惡性腫瘤之一，每年約有85萬新病例發(fā)生，且逐年上升[1]；是全球第二大癌癥相關(guān)死亡原因，每年全球肝癌死亡人數(shù)超過 60萬人[2-3]。肝切除術(shù)被認(rèn)為是肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[4]。有研究[5-6]證實，肝切除是肝癌患者的最佳治療選擇，5年總生存率為50%～70%，可顯著改善患者生活質(zhì)量，并延長生存期。早在20世紀(jì)80年代之前，肝硬化患者行肝切除術(shù)的病死率相對較高，為10%～30%[7]。隨著患者選擇、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后護(hù)理的改善，近10年來病死率顯著降低[8]。文獻(xiàn)[9]報道肝癌肝切除術(shù)后30 d的手術(shù)病死率為1.8%。肝癌肝切除術(shù)后早期病死率的高低與術(shù)后感染的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)后感染會嚴(yán)重影響患者預(yù)后[10]，因此降低術(shù)后感染發(fā)生率是臨床主要關(guān)注的問題之一。本研究回顧性總結(jié)回顧性總結(jié)患者的臨床資料和術(shù)后情況，探討術(shù)后感染發(fā)生率、感染患者的住院天數(shù)和治療費(fèi)用、病原菌的分布和構(gòu)成比、藥敏結(jié)果，分析感染的影響因素，以期為降低肝癌肝切除患者的早期病死率和延長遠(yuǎn)期生存提供有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月于我院確診為肝癌且接受肝部分切除術(shù)的患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)后經(jīng)病理診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌；⑵ 滿足肝部分切除手術(shù)指征；⑶ 腫瘤數(shù)目＜3個；⑷ 無肝外轉(zhuǎn)移；⑸ 肝腎肺功能正常；⑹ 病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 病理學(xué)證實為繼發(fā)性肝腫瘤；⑵ 術(shù)中發(fā)生腫瘤破裂；⑶ 術(shù)中證實侵犯肝外組織；⑷ 病歷資料不全；⑸ 隨訪資料不全。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者及家屬知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法肝段切除41例，半肝切除37例，擴(kuò)大半肝切除11例。術(shù)后均給予保肝和抗炎等對癥治療。

1.2.2 采集患者資料⑴ 一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白（ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肝功能分級、糖尿病、吸煙史；⑵ 手術(shù)資料：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)中損傷左右肝管情況、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間；⑶ 病理資料：腫瘤數(shù)目、最大直徑、分化程度；⑷ 術(shù)后情況：術(shù)后感染情況、住院天數(shù)、治療費(fèi)用、腹腔引流管留置時間。

1.2.3 感染標(biāo)本來源⑴ 呼吸道感染患者采集痰液標(biāo)本；⑵ 切口感染患者取切口周圍膿液標(biāo)本；⑶ 泌尿系統(tǒng)感染患者采集尿液標(biāo)本；⑷ 腹腔感染患者收集腹腔引流液標(biāo)本。

1.2.4 病原菌分析采用法國生物梅里埃公司VITEK-2型儀器行細(xì)菌鑒定，采用K-B試紙條行藥敏試驗，依據(jù)NCCLS標(biāo)準(zhǔn)行藥敏結(jié)果判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；多因素分析采用Logistic多元回歸分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料及術(shù)后感染率

肝癌肝切除89例患者的詳細(xì)資料見表1，其中17例發(fā)生術(shù)后感染，感染率為19.1%。

2.2 術(shù)后感染患者與非感染患者的住院天數(shù)和治療費(fèi)用比較

感染患者的住院天數(shù)和治療費(fèi)用均較非感染患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 肝癌肝切除患者資料（n=89）

表2 感染患者與非感染患者的住院天數(shù)和治療費(fèi)用比較 （±s）

表2 感染患者與非感染患者的住院天數(shù)和治療費(fèi)用比較 （±s）

組別n住院天數(shù)（d）治療費(fèi)用（元）感染患者1733.3±3.681 267.2±9 624.3非感染患者7224.2±3.149 679.3±6 429.6 t 8.2746.176 P＜0.05＜0.05

2.3 術(shù)后感染病原菌分布分析

共培養(yǎng)分離病原菌41株，其中革蘭氏陰性菌24株，占比58.5%；革蘭氏陽性菌16株，占比39.0%；真菌1株，占比2.4%（表3）。

2.4 術(shù)后感染患者病原菌藥敏結(jié)果分析

革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，對頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林耐藥性較高，對頭孢唑肟、亞胺培南、哌拉西林舒巴坦及頭孢哌酮較敏感；革蘭氏陽性菌以腸球菌為主，對氨芐西林、克林霉素耐藥性較高，對萬古霉素、替考拉寧、利福平較敏感。

表3 感染患者病原菌分布（n=41）

2.5 術(shù)后感染患者的單因素分析

感染與非感染患者的年齡、ALB、肝功能分級、糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)中損傷左右肝管、腹腔引流管留置時間對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表4）。

2.6 肝癌肝切除術(shù)后感染患者的多因素分析

Logistic多元回歸模型分析結(jié)果顯示年齡、ALB、糖尿病、術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)中損傷左右肝管、腹腔引流管留置時間為肝癌患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）（表5）。

表4 肝癌肝切除術(shù)后感染患者的單因素分析

表5 術(shù)后感染患者的多因素分析

3 討 論

原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第五大最常診斷的癌癥[11]。盡管亞洲國家中肝細(xì)胞癌病例占全球70%以上[12-13]，但西方國家中其發(fā)病率和病死率的上升趨勢已被報道[14]。手術(shù)切除仍然是患者最有效的治療選擇[15-17]，術(shù)后感染與患者早期病死率和復(fù)發(fā)率相關(guān)，因此降低術(shù)后感染發(fā)生率至關(guān)重要[18]，本研究旨在探討肝癌肝切除術(shù)后感染的病原學(xué)特征與影響因素。

本研究回顧性分析了89例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，17例發(fā)生術(shù)后感染，感染率為19.1%。感染患者的住院天數(shù)和治療費(fèi)用均較非感染患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可見術(shù)后感染的發(fā)生會明顯導(dǎo)致患者住院時間的延長及治療費(fèi)用的增加，消耗了緊缺的社會資源，并給家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

了解病原菌的分布情況，掌握病原菌的藥敏結(jié)果，選擇有效的治療藥物對于治療術(shù)后感染非常關(guān)鍵[19-20]。在本研究中共培養(yǎng)分離病原菌41株，其中革蘭氏陰性菌24株，占比58.5%；革蘭氏陽性菌16株，占比39.0%；真菌1株，占比2.4%。革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，對頭孢唑肟、亞胺培南、哌拉西林舒巴坦及頭孢哌酮較敏感；革蘭氏陽性菌以腸球菌為主，對萬古霉素、替考拉寧、利福平較敏感。與相關(guān)研究結(jié)果一致[21]。臨床上根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗有針對性的選擇敏感藥物使所有感染患者得到有效治療，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染致死亡病例。

進(jìn)一步分析感染患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，感染與非感染患者的年齡、ALB、肝功能分級、糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)中損傷左右肝管、腹腔引流管留置時間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。Logistic多元回歸模型分析結(jié)果顯示年齡、ALB、糖尿病、術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)中損傷左右肝管、腹腔引流管留置時間為肝癌患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。具體分析如下：老年患者的機(jī)體免疫能力和各臟器功能相對較弱，術(shù)后恢復(fù)能力較差，因此患者年齡越大，術(shù)后并發(fā)感染的幾率越大；ALB可反映患者的營養(yǎng)狀況及肝臟的儲備能力，因此ALB較低時術(shù)后感染發(fā)生率高；由于糖尿病患者本身易并發(fā)各種感染，故導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生率增高；術(shù)中失血較多導(dǎo)致機(jī)體缺血，會損害肝細(xì)胞功能，并導(dǎo)致機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，降低機(jī)體免疫力；短時間內(nèi)大量輸血會使患者循環(huán)負(fù)荷迅速增加，有可能引起應(yīng)激反應(yīng)和免疫反應(yīng)，均可導(dǎo)致感染率的升高；術(shù)中損傷左右肝管對肝臟損傷的增大使機(jī)體恢復(fù)較慢，增加了感染發(fā)生的幾率；長時間的放置引流管會增加感染風(fēng)險。以上與相關(guān)研究結(jié)果[10,22-26]相符。肝功能分級可反映腫瘤惡性程度和肝臟炎癥情況，因此B級患者的感染發(fā)生率較A級高，但多因素分析未顯示其為術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素，與宋晨鑫等[10]研究不一致，可能與本資料病例數(shù)較少有關(guān)。盡管已有多項研究分析了肝癌肝切除患者術(shù)后危險因素，但本文分析的臨床因素較多，以期更全面地總結(jié)風(fēng)險因素，為臨床提供完善的指導(dǎo)依據(jù)。

綜上所述，肝癌是預(yù)后較差的惡性腫瘤[27]，本研究系統(tǒng)分析了我院肝癌肝切除患者術(shù)后感染的病原菌分布、藥敏結(jié)果，并深入剖析了術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素，發(fā)現(xiàn)肝癌患者術(shù)后感染比較常見，病原菌以革蘭氏陰性菌為主，建議選擇頭孢唑肟、亞胺培南、哌拉西林舒巴坦及頭孢哌酮等敏感藥物控制感染，有助于降低住院天數(shù)和治療費(fèi)用。年齡、ALB、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸血量、腹腔引流管留置時間、術(shù)中損傷左右肝管、糖尿病為肝癌患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素，臨床醫(yī)生可提前針對伴有這些危險因素的患者進(jìn)行密切觀察或早期防治，有望降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險，以期降低肝癌肝切除患者術(shù)后早期病死率，有助于改善肝癌患者預(yù)后。